Ўило ¬. ё. Ѕиоаналоги в лечении анемии при хронической болезни почек: потенциальна€ польза или неоправданный риск?

Ћечащий врач,  2007, є9-10

http://www.lvrach.ru/doctore/2007/09

http://www.lvrach.ru/doctore/2007/10

 

 

 

 

ѕоследнее дес€тилетие ознаменовано посто€нным ростом количества биофармацевтических лекарственных средств (ЅЋ—); по оценкам, к 2010 г. препараты, созданные на основе биотехнологий, состав€т около половины фармацевтических средств, получивших патенты.

ѕервое поколение таких препаратов составл€ли продукты животного и растительного происхождени€ Ч бычий инсулин, стрептокиназа, стафилокиназа и др. ¬след за ними стали производить продукты человеческого происхождени€, такие как гормон роста или антигемофильный фактор VIII. ¬ последние дес€тилети€ получены человеческие рекомбинантные продукты дезоксирибонуклеиновой кислоты (ƒЌ -продукты) Ч интерфероны γ, α и β, эритропоэтин (Ёѕќ), инсулин, гранулоцитостимулирующий фактор, гормон роста и р€д других. ѕервый человеческий белок (соматостатин), произведенный методом генной инженерии с использованием микроорганизмов (E. coli), был получен в 1977 г. Ётот белок Ч гормон роста Ч предназначалс€ дл€ детей с его дефицитом. ¬ 1978 г. создан рекомбинантный человеческий инсулин; в 1982 г. он стал первым биофармацевтическим препаратом, выпущенным на рынок. ¬ 1981 г. разработан рекомбинантный интерферон γ, противовирусный препарат; в 1985Ц1986 гг. на рынок выведен рекомбинантный интерферон α Ч эффективное средство против вирусных инфекций, в частности хронических гепатитов (его также примен€ют в онкологии в качестве дополнительной терапии). ¬ 1989 г. на фармацевтическом рынке по€вилс€ первый препарат Ёѕќ дл€ лечени€ ренальной анемии и анемии в онкологии, производимый в необходимых количествах овариальными клетками китайского хом€чка. “аким образом, подавл€ющее большинство примен€емых сегодн€ ЅЋ— представл€ют собой рекомбинантные белки, полученные методом генной инженерии с помощью прокариотических клеток бактерий либо эукариотических клеток млекопитающих.

»стечение сроков патентной защиты оригинальных эпоэтинов стимулировали разработку новых версий этих продуктов, что способствует росту конкуренции и снижению цен. ќкончание сроков действи€ патентов может стимулировать производителей инновационных продуктов на разработку и производство препаратов следующих поколений, но при этом существует опасность падени€ интереса к новаторству из-за возможного снижени€ прибыльности на фоне обостр€ющейс€ конкуренции. ѕо€вление аналогов ЅЋ— ставит перед регул€торными органами задачу их контрол€.  огда речь идет о традиционных фармпрепаратах, дл€ вывода на рынок непатентованных дженерических лекарст≠венных средств (Ћ—) по упрощенной процедуре регистрации достаточно продемонстрировать их физико-химическое подобие и биологическую равноценность с помощью фармакокинетических и фармакодинамических исследований, проводимых на здоровых добровольцах. “ака€ концепци€ не применима по отношению к аналогам ЅЋ— из-за трудности воспроизвод≠ства сложных белков, например таких, как Ёѕќ. ћолекулы биологических Ћ— отличаютс€ значительно большими размерами по сравнению с веществами, полученными методом химического синтеза, и приобретают после трансл€ции третичную структуру. “ака€ молекул€рна€ структура определ€ет функции этих веществ. ¬ табл. 1 привод€тс€ некоторые значени€ молекул€рной массы дл€ выборки биотехнологических препаратов в сравнении с классическими Ћ—. »з таблицы видно, что в среднем молекул€рна€ масса ЅЋ— превосходит молекул€рную массу химических препаратов в 100Ц1000 раз. ” химических соединений конечный продукт представлен единой молекулой (или несколькими, но в очень небольшом числе), в то врем€ как биопрепарат состоит из огромного числа смеси разных молекул. “ака€ смесь может быть высоковоспроизводимой при использовании мощной стандартизации и контрол€ на всех этапах производственного процесса, в то же врем€ из-за сложности строени€ воссоздать точную копию биологического препарата практически невозможно, поскольку они не могут быть полностью Ђбиотождественнымиї, а только лишь Ђбиоаналогичнымиї. ѕо тем же причинам невозможна адекватна€ характеристика биофармацевтических препаратов: невозможно адекватно охарактеризовать их с помощью существующих методов анализа.

“ем не менее в российском законодательстве до насто€щего времени отсутствуют такие пон€ти€, как Ђбиофармацевтическиеї или Ђбиологическиеї лекарственные средства и их Ђбиоаналогиї [2], что не может не вызывать определенного беспокойства.

 

”спехи биотехнологий на примере лечени€ почечной анемии

јнеми€ при хронической болезни почек (’Ѕѕ) носит характер гипорегенераторный, нормохромный и нормоцитарный, со сниженным числом ретикулоцитов, и €вл€етс€ полиэтиологичной патологией. јнеми€ особенно выражена и у пациентов на диализе: при отсутствии лечени€ уровень гемоглобина у 90% больных не превышает 10 г/дл. ќсновными причинами развити€ анемии при хронической почечной недостаточности (’ѕЌ) €вл€ютс€ недостаток выработки эндогенного Ёѕќ в почках, уменьшение срока жизни эритроцитов в услови€х уремического окружени€ (гемолиз), дефицит железа. “аким образом, почечную анемию можно характеризовать как гипорегенераторную (ЂЁѕќ-дефицитнуюї), с признаками гемолиза и дефицита железа. ”ремии свойственен как абсолютный, так и относительный дефицит эндогенного Ёѕќ.  онцентраци€ Ёѕќ в крови больных ’ѕЌ значительно ниже, чем у больных с такой же т€жестью анемии другой этиологии. ¬ лечении анемии широко примен€ютс€ препараты рекомбинантного человеческого Ёѕќ (рчЁѕќ), которые в –оссии используютс€ с начала 1990-х годов [4]. –езультаты рандомизированных контролируемых исследований показали, что их применение позвол€ет устранить анемический синдром и уменьшить потребность в гемотрансфузи€х у пациентов как на преддиализной стадии, так и на стадии гемодиализа, снижает заболеваемость и смертность больных за счет сокращени€ сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений, сущест≠венно повышает качество жизни и социально-трудовую реабилитацию данной категории больных [10]. ѕрофилактика и коррекци€ анемии путем применени€ рчЁѕќ предотвращает и/или способ≠ствует обратному развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, а также снижает увеличенный вследствие анемии сердечный выброс. –езультаты метаанализа рандомизированных конт≠ролируемых исследований, проведенных с целью изучени€ эффективности применени€ рчЁѕќ у Ђпреддиализныхї и Ђдиализныхї пациентов, продемон≠стрировали, что использование препаратов рчЁѕќ способствует повышению уровн€ гемоглобина до рекомендуемых целевых значений (11Ц13 г/дл), а также снижению потребности в гемотрансфузионной терапии [3]. ѕрименение рчЁѕќ, таким образом, радикально изменило не только подход к коррекции анемии почечного генеза, но и представление об адекватности заместительной терапии в целом.

 

»нновационные биопрепараты в лечении почечной анемии и их биоаналоги

ƒлительное врем€ в нашей стране использовались оригинальные ЅЋ— Ч эпоэтин α и β и их первые российские аналоги, воспроизведенные еще в начале 1990-х годов. ¬ключение в список ƒЋќ препаратов рчЁѕќ α и β, а также упрощенный пор€док регистрации биоаналогов в –оссии, не требующий об€зательных клинических исследований эффективности, безопасности и иммуногенности в предрегистрационном периоде, привели к массовому выходу на российский рынок биоаналогов рчЁѕќ. »нновационные препараты эпоэтина α и β и их биоаналоги, зарегистрированные сегодн€ в –‘, представлены в табл. 2.

¬ ближайшие годы количество биоаналогов рчЁѕќ будет увеличиватьс€ в св€зи с истечением срока патентной защиты оригинальных препаратов и сохран€ющимс€ упрощенным пор€дком их регистрации. Ќар€ду с отдельными весомыми преимуществами по€влени€ биоаналогов (низка€ цена, доступность), особого внимани€ заслуживают вопросы безопасности их применени€, поскольку биотехнологические препараты крайне сложно воспроизвести полностью биоэквивалентными.

Ѕиологические, физиологические и общеклинические свойства ЅЋ— в значительной степени завис€т от процессов производства, очистки и приготовлени€ лекарственных форм. Ќоваторы в области биофармацевтики приобретают опыт и накапливают данные, св€занные с вли€нием производ≠ственного процесса на конечный продукт, к которым у производител€ биоаналога нет и не может быть доступа. ѕоэтому использование той же самой линии генетически однородных клеток и идентичных процессов производ≠ства, очистки и приготовлени€ лекарственных форм не гарантируют того, что продукт будет €вл€тьс€ биоэквивалентным исходному ЅЋ—.

“ак, Ёѕќ представл€ет собой гликопротеид с боковыми углеводными цепочками. —тепень гликозилировани€ эпоэтина, в частности наличие свободных остатков сиаловой кислоты, измен€ет его фармакокинетику и вли€ет на скорость выведени€ из организма.  роме того, молекула Ёѕќ неоднородна Ч она состоит из смеси различных изоформ, что изначально обусловлено различи€ми в гликозилировании. »зоформный состав зависит от клеточных линий, условий развити€ культуры и процедур очистки, в результате чего возникают различные степени гликозилировани€ как в пределах одной клеточной линии, так и в разных лини€х.

–азличные изоформы Ёѕќ обладают разной биологической активностью [6]. ѕрисутствие большего количества кислотных или щелочных изоформ может изменить активность Ћ—. ўелочные изоформы св€зывают с уменьшенным периодом полувыведени€.

ƒруга€ проблема, св€занна€ с разработкой биоаналогов ЅЋ—, Ч это повышение иммуногенности. »ммуногенность биофармацевтических веществ может возрастать за счет многих факторов, включа€ вариации последовательности технологических процессов, гликозилировани€, наличи€ загр€зн€ющих веществ и попадани€ примесей, имеют значение и приготовление лекарственных форм, хранение и погрузочно-разгрузочные работы.

»ммуногенность Ч это проблема особенно актуальна€ в случае эпо≠этина, поскольку антитела к Ёѕќ оказывают нейтрализующее вли€ние на Ёѕќ, что приводит к прогрессирующей резистентной анемии вследствие развити€ истинной эритроцитарной аплазии костного мозга (PRCA).  роме того, наличие загр€зн€ющих веществ и попадание примесей, св€занное с технологическим процессом, могут значительно изменить качество лекарства, его эффективность и профиль неблагопри€тных событий.

Ѕразильские ученые и органы власти недавно зан€лись решением этой проблемы. “ак, в результате проведенных проверок бразильское ”правление надзора ANVISA приостановило ввоз двух препаратов рчЁѕќ от разных производителей [1].  роме того, последнее исследование, в процессе которого проводилс€ анализ препаратов рчЁѕќ от разных производителей, показало различи€ между производственными парти€ми и обнаружило недопустимые уровни бактериальных эндотоксинов.

»сследовани€ показывают, что продукты Ёѕќ производителей вне ≈вропы и —Ўј сильно отличаютс€ по составу [6Ц8]. ’от€ это не об€зательно означает, что данные продукты с клинической точки зрени€ уступают оригинальным препаратам, некоторые из них не соответствуют прилагаемым к ним спецификаци€м; така€ ситуаци€ указывает как минимум на то, что некоторые производители недостаточно качественно контролируют производственный процесс.  роме того, содержимое ампул зачастую превышало допустимые показатели по указанной на этикетке активности [1]. Ќеправильна€ маркировка может привести к превышению дозировки и вызвать нежелательные клинические последстви€.

ћногие аналоги ЅЋ— отличаютс€ неоднородностью с точки зрени€ распределени€ изоформ. ѕоскольку трудно установить вли€ние разнообразных изоформ на общую степень активности и токсичности препарата, нормативные стандарты требуют соблюдени€ единообрази€ между различными парти€ми продукта. — учетом вышесказанного особую тревогу вызывает вариабельность различных партий одного и того же продукта. Ќесоответствие между парти€ми говорит о наличии крупных недостатков в производственном процессе или, что еще хуже, дает основание подразумевать разные источники того, что позиционируетс€ как идентичный продукт.

“ребовани€ о получении разрешени€ на продажу биологических непатентованных препаратов производител€ми €вл€етс€ предметом бурных споров, однако все чаще превалирует мнение, что подаваемые на утверждение документы должны содержать как клинические, так и биологические данные [1]. √лубина необходимых исследований, скорее всего, будет зависеть от сложности продукта, его действи€, токсичности, возможного клинического эффекта, иммуногенности и возможности сравнени€ реакции у различных групп населени€. ƒл€ того чтобы обнаружить редкие побочные €влени€, регистраци€ продукта должна быть св€зана с проведением пострегистрационных испытаний. ѕоскольку дл€ многих биофармацевтических препаратов €вл€етс€ об€зательным посто€нное хранение в охлажденных услови€х на прот€жении всей цепочки поставок от завода к пациенту, органы надзора и инспекции здравоохранени€ могут подвергнуть проверке систему дистрибуции нового поставщика.

ѕомимо требований к производству и дистрибуции следует учитывать, что биофармацевтические препараты, как правило, выписываютс€ врачами, которые ожидают высокого уровн€ поддержки и медицинской информации со стороны компании, занимающейс€ продажей этих продуктов.  омпании, подающие за€вки на регист≠рацию непатентованных биологических препаратов, должны оцениватьс€ в том числе по способности удовлетворени€ этих требований.

—ледствием вышесказанного €вилось существенное ужесточение правил регистрации биоаналогов в ≈вропе и —Ўј: в 2006 г. EMEA (≈вропейское медицинское агентство) были утверждены новые требовани€ к регистрации биоаналогов, включающие доклинические и клинические сравнительные исследовани€, а также дополнительный мониторинг нежелательных €влений в течение первого года применени€ в клинической практике [11].

 

Ѕиоаналоги в лечении анемии при хронической болезни почек: потенциальна€ польза или неоправданный риск?

¬ законодательстве ≈вросоюза пон€тие Ђбиоаналогї рассматриваетс€ как продукт, не соответствующий пон€тию Ђдженерикї, поскольку он представл€ет собой высокомолекул€рный белок, и поэтому нет уверенности в его достаточном соответствии оригинальному продукту. ¬ ≈— и —Ўј существует единое мнение о том, что ускоренна€ регистраци€ неприменима к аналогам ЅЋ— [1]. ¬ странах ≈вросоюза с 2006 г. все биоаналоги эпоэтина должны проходить полный цикл клинических испытаний перед своей регистрацией, включа€ фармакокинетические исследовани€ на добровольцах, и как минимум два проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследовани€ отдельно с внутривенным и подкожным пут€ми введени€ ЅЋ— продолжительностью 6 мес и по≠следующим анализом данных по иммуногенности в течение 12 мес [11].

 

»ммуногенность биоаналогов

Ѕольшинство ЅЋ— индуцируют иммунную реакцию (иммуногенность), что, как правило, не приводит к клинически значимым послед≠стви€м. ќднако в отдельных случа€х последстви€ иммуногенности могут быть т€желыми и даже летальными; они способны приводить не только к снижению эффективности препарата, но и вызывать аутоиммунные реакции к эндогенным молекулам.

¬ случае экзогенных белковых продуктов, таких как биофармацевтические продукты, экстрагированные из микробов, растений или животных, возникновение иммунной реакции на чужеродные белки вызывает образование нейтрализующих антител. ћедиатором иммунного ответа выступают “-клетки; иммунный ответ про€вл€етс€ как незамедлительна€ реакци€ после первой встречи с антигеном.

ѕри иммунном ответе на эндогенные человеческие белки (аутоантиген), например рекомбинантные ƒЌ -продукты, происходит образование св€зывающих антител. ќтвет такого рода опосредуетс€ “-клетками через снижение иммунной толерантности, реакци€ возникает быстро и исчезает после прекращени€ терапии.

“еоретически основой иммуногенности к биофармацевтическим Ћ— €вл€етс€ их чужеродность, экзогенное происхождение либо подобие собст≠венным антигенам. ¬ обоих случа€х клинические симптомы иммуногенности про€вл€ютс€ после активации секретирующих антитела ¬-клеток.

—уществует два механизма возникновени€ иммуногенности. ¬о-первых, посторонние включени€ в биофармацевтическом продукте (например, эндотоксины или денатурированные белки) посылают вторичный сигнал (так называемый сигнал об опасности) “-клеткам, которые затем посылают сигнал о начале активации ¬-клеткам, в результате чего нарушаетс€ иммунологическа€ толерантность последних.

¬о-вторых, толерантность ¬-клеток может нарушатьс€ вследствие независимого ответа со стороны “-клеток. “ак, если биофармацевтический продукт не обладает способностью равномерно раствор€тьс€, он может образовывать агрегаты. »ммунна€ система может ошибочно прин€ть подобные агрегаты за вирусы, вследствие чего происход€т активаци€ и пролифераци€ ¬-клеток с продукцией аутореактивных св€зывающих антител [7].

 

‘акторы, вли€ющие на иммуногенность

‘акторы, св€занные с препаратом. »звестны св€занные с продуктом и Ђхоз€иномї факторы, вызывающие иммуногенность ЅЋ—.   ним относ€т следующие: структурные особенности (например, последовательность белков), наличие экзогенных или эндогенных эпитопов и степень гликозилировани€, вли€юща€ на деградацию белка, воздействие на антигенные участки и растворимость препарата. —ама€ высока€ иммуногенность интерферона α-2 (»‘Ќ α-2), получаемого из клеток Escherichia coli, была св€зана с недостаточным гликозилированием по сравнению с другими продуктами, экстрагированными из CHO-клеток (овариальных клеток китайского хом€чка). ƒругими факторами, вли€ющими на иммуногенность, €вл€ютс€ форма выпуска, услови€ хранени€, технологи€ производства и выделени€ продукта, недостаточна€ его очистка и наличие радионуклидных примесей. ƒоказательство важности указанных факторов Ч многочисленные зарегист≠рированные случаи, св€занные с антигенностью препаратов »‘Ќ α-2 от разных производителей. Ѕыло показано, что измен€€ форму выпуска и услови€ хранени€ »‘Ќ α-2, можно снизить его иммуногенность.

‘акторы, св€занные с Ђхоз€иномї. Ќа иммуногенность биофармацевтических продуктов вли€ют несколько факторов, св€занных с Ђхоз€иномї. √енетические особенности пациента могут приводить к образованию нейтрализующих антител. “ак, аллель основного комплекса гистосовместимости вли€ет на способность Ђхоз€инаї распознавать антиген в реакци€х, медиаторами которых €вл€ютс€ “-клетки. ќдновременно важным фактором может оказатьс€ генетическа€ последовательность с кодом эндогенного эквивалента терапевтического протеина.

¬ р€де работ было показано, что веро€тность возникновени€ иммуногенности у пациентов с гемофилией ј, которым назначалс€ фактор VIII, зависит от эндогенной экспрессии белка. ѕри разрушении фактора VIII он воспринималс€ как чужеродный и вызывал продукцию нейтрализующих его антител. “ака€ ситуаци€ возникает значительно реже при генетических мутаци€х молекулы белка.

Ќа иммуногенность могут также вли€ть сочетанные заболевани€ пациентов, особенно заболевани€ почек и печени. ѕри аутоиммунных заболевани€х организм предрасположен к продукции антител к терапевтическим протеинам.

¬ажными факторами €вл€ютс€ дозировка и путь введени€ препарата. ѕри повышенной дозировке и более продолжительном курсе лечени€ повышаетс€ риск развити€ иммуногенности. »ммуногенность повышаетс€ в том случае, когда ЅЋ— назначаетс€ подкожно и внутримышечно, и снижаетс€ при внутривенном и локальном назначении [7].

 

ѕоследстви€ иммуногенности к биофармацевтическим Ћ—

¬о многих случа€х наличие антител не приводит к каким-либо биологическим или клиническим последстви€м. Ќо и при применении хорошо зарекомендовавших себ€ инновационных биофармацевтических средств извест≠ны случаи биологических и клинических последствий иммуногенности. Ќаиболее распространен биологический эффект потери эффективности препарата, который описан дл€ »‘Ќα-2.

”траченную эффективность можно восстановить, увеличив дозу, что и было сделано в случае лечени€ фактором VIII больных с гемофилией ј.  линические последстви€ могут про€вл€тьс€ как обща€ реакци€ со стороны иммунной системы Ч анафилакси€, аллергические реакции или сывороточна€ болезнь. –аньше такие реакции были достаточно распространены, но со временем стали более редкими по мере по€влени€ хорошо очищенных продуктов и внедрени€ более строгих правил в производстве патентованных биофармацевтических препаратов.

Ќаиболее серьезные осложнени€ возникают при нейтрализации природного белка с высокой биологической активностью. “акие последстви€ были описаны в случае мегакариоцитарного фактора роста (MDGF), когда нейтрализаци€ антителами к биофармацевтическому препарату эндогенного тромбопоэтина вызвала т€желую форму тромбоцитопении.

–езкое увеличение числа случаев истинной эритроцитарной аплазии (PRCA), вызванной антителами, за пределами —Ўј в период с 2000 по 2002 г. указывает на то, что незначительные изменени€ формы выпуска хорошо зарекомендовавшего себ€ инновационного препарата, примен€вшегос€ в течение многих лет, приводит к значительным клиническим последстви€м [5]. —лучаи PRCA ассоциировались с нарушением иммунной толерантности к эритропоэтину, что привело к нейтрализации образующимис€ антителами не только рекомбинантного белка, но и эритропоэтина пациента.

–езкое увеличение заболеваемости наблюдалось в основном при подкожном введении эпоэтина α (торговое название Eprex/Erypo) и совпало с заменой человеческого сывороточного альбумина в качестве стабилизатора на глицин и полисорбат в 1998 г. ѕосле отмены его подкожного введени€ заболеваемость PRCA существенно снизилась.

ƒл€ объ€снени€ резкого роста заболеваемости PRCA был предложен р€д механизмов. ѕо-видимому, основную роль в этом сыграла модификаци€ формы препарата. »сследовалось также возможное вли€ние материала поршн€ шприца [5], однако полученные результаты оказались противоречивы. Ёто направление отрабатывалось благодар€ наблюдению, что частота случаев заболевани€ PRCA была ниже среди пациентов, которым Ёѕќ вводилс€ подкожно из шприцев с порш≠н€ми, имевшими тефлоновое покрытие. —ейчас изучаетс€ роль мицелл (полисорбат 80 + Ёѕќ). ¬еро€тно, усиление иммуногенности данного продукта объ€сн€етс€ услови€ми его хранени€, использовани€ и назначени€.

Ѕез сомнени€, уменьшение числа случаев PRCA к 2003 г. было св€зано с несколькими факторами. ¬ ситуации с PRCA важными представл€ютс€ два аспекта: качество и безопасность биофармацевтических и аналогичных биологических Ћ—. Ќесмотр€ на то, что инновационный продукт использовалс€ уже в течение многих лет, прошло немало времени, прежде чем удалось установить взаимосв€зь между относительно небольшими модификаци€ми его формы выпуска и резким увеличением числа случаев PRCA.

¬ отношении аналогичных биологических продуктов картина кажетс€ еще более запутанной. ƒаже в том случае, когда аналогичные биологические Ћ— произведены из одного и того же генетического материала, теми же методами, имеют ту же форму и упаковку, что и инновационный продукт, не может быть абсолютной уверенности в том, что они соответствуют референсному продукту. Ѕиологический анализ вариантов ЁPO, произведенных в »ндии, странах јзии и ёжной јмерики, показал их расхождение с исходным препаратом рчЁѕќ, хот€ все производители за€вл€ли о замен€емости и биоэквивалентности препаратов.

 

јнализ биоаналогов Ћ—

—одержание. –азница в молекул€рной массе аналогичных молекул может служить указанием на возможное изменение структуры и, соответственно, изменение активности продукта и другие неизвестные последстви€. ¬ то врем€ как полученные химическим синтезом сложные вещества (до 1000 ƒа) могут быть оценены с точностью до 1/100 ƒа, молекул€рна€ масса биофармацевтических средств (до 145000 ƒа) вследствие гетерогенности производственного процесса и полученных продуктов может различатьс€ на 1000 ƒа. ƒл€ оценки таких свойств, как количество, молекул€рна€ масса или распределение биологических молекул примен€ютс€ такие методы анализа, как ELISAs (иммуносорбентный анализ с ферментной меткой) и хроматографи€. ќднако эти виды анализа €вл€ютс€ несколько ограниченными: дл€ их проведени€ требуетс€ достаточное количество (не всегда доступное) референтного материала высокого качества, а сами методы анализа зачастую не могут обеспечить полной характеристики сложных белков.  роме того, непросто установить клиническую значимость полученных результатов. —ледовательно, все вы€вленные различи€ следует интерпретировать как потенциальные факторы риска дл€ безопасности лечени€.

Ѕиологическа€ активность. ƒаже при совпадении массы и плотности молекул аналогичного и референсного ЅЋ— они могут существенно различатьс€ по действию (активности и эффективности). ѕроверка 12 партий эпоэтина от п€ти производителей показала, что их эффективность, по сравнению с указанной на этикетке, составл€ла от 80 до 125%. –азличной эффективностью обладают даже образцы продукта, полученные от одного производител€. Ќаиболее надежными дл€ сравнени€ биологической активности продуктов остаютс€ методы in vivo [9].

‘изико-химическа€ целостность. Ќа действенность биопрепарата могут также вли€ть степень гликозилировани€ активной субстанции и возможные примеси Ч скоплени€ молекул и результаты их деградации. ƒл€ установлени€ чистоты продукта примен€ютс€ разнообразные методы, в частности: SDS-PAGE (электрофорез в полиакриламидном геле), RP-HPLC (высокоэффективна€ жидкостна€ хроматографи€ с обратной фазой), масс-спектро≠скопи€ или углеводный анализ (примен€етс€ дл€ всех гликопротеинов). ќграниченность этих методов объ€сн€етс€ потребностью в достаточно больших количествах образцов, при этом их обработка и подготовка дл€ анализа требует большого труда. Ќесмотр€ на указанные ограничивающие факторы, эти методы сыграли свою роль в установлении различий по физико-химической целостности и степени гликозилировани€ аналогов ЅЋ—.

¬се изложенные факты говор€т о том, как трудно создать новый Ђбиоаналогї и поддерживать его производство в соответствии с прин€тыми нормами.

—табильность продукта, как правило, в первую очередь зависит от условий его хранени€, которые должны быть строго определены в зависимости от характеристик продукта.  роме того, при недостаточном контроле за процессом производства могут различатьс€ скорость и услови€ распада (деградации) биофармацевтических средств от одного и того же производител€. —табильность молекулы и ее распад изучают, помеща€ молекулу в среду с повышенной температурой. ≈сли после электрофореза в геле в нестабильном продукте обнаруживаютс€ не св€занные с основной цепочкой полосы, это указывает на высокую веро€тность образовани€ соединений. —ниженна€, по сравнению с референсным продуктом, стабильность Ћ— может объ€сн€тьс€ нестабильностью его формы или активной субстанции.

‘орма выпуска биофармацевтического средства не менее важна, чем его активный ингредиент.  ак правило, дл€ стабилизации белковых препаратов используютс€ добавки, например человеческий сывороточный альбумин, эфиры полиоксиэтиленовой жирной кислоты (полисорбат), глицин, аминокислоты, хлорид кальци€ и мочевина. ќднако добавки способны вли€ть на профиль безопасности препарата. –езультаты начального анализа активной субстанции аналога ЅЋ— могут указывать на допустимое сходство с референсным ЅЋ—, но в окончательной форме выпуска могут быть установлены факторы риска. ѕо спектрам поглощени€ различных форм аналогичных ЅЋ— можно вы€вить различи€ между ними и идентифицировать химические вещества и примеси, которые могли попасть в окончательную форму. »менно такие посторонние включени€ или форма включающих эпоэтин мицелл с высоким содержанием полисорбата 80, а также другие обсто€тельства послужили причиной увеличени€ числа случаев истинной эритроцитарной аплазии (PRCA) после изменени€ формы препарата Eprex [5].

 

јнализ иммуногенных реакций. Ќаиболее важным вопросом по безопасности аналогичных биологических продуктов €вл€етс€ их иммуногенность. ƒо официальной регистрации должны быть проведены сравнительные исследовани€ различных партий продуктов между собой и с разрешенным референсным ЅЋ—. ѕри этом чувствительность и специфичность анализов, примен€емых дл€ проверки иммунного ответа, могут оказатьс€ недостаточными дл€ того, чтобы предсказать редкие случаи иммуногенной реакции.  роме того, при отсутствии стандартизованных и валидированных методов и способов представлени€ данных задача сравнени€ титров антител из разных лабораторий становитс€ трудновыполнимой.

“радиционные экспериментальные модели могут оказатьс€ полезными дл€ изучени€ иммуногенности различных форм человеческих рекомбинантных белков, тогда как после применени€ методов генной инженерии, с помощью трансгенных моделей на животных, обладающих иммунной толерантностью к человеческим белкам, можно было бы получать информацию дл€ изучени€ нарушений иммунной толерантности. ѕока стандартизованные Ђживотныеї модели недоступны. ѕо этой причине их предсказательна€ сила относительно иммуногенности продуктов €вл€етс€ все еще достаточно ограниченной, а задача сравнени€ результатов, полученных в разных лаборатори€х, практически невыполнима. ѕодобные модели могут примен€тьс€ во врем€ разработки продукта, с их помощью могут определ€тьс€ услови€ хранени€ и использовани€ аналогичных биологических Ћ—.

–адиоиммунопреципитаци€ (RIPA) Ч это чувствительный способ тестировани€, позвол€ющий определить высокое аффинное число антител. ќднако необходимость использовани€ радиоактивных материалов и создани€ трудоемких протоколов делает этот способ неподход€щим дл€ крупномасштабного скрининга.  роме того, с помощью этого метода невозможно распознать все изотипы антител с равной чувствительностью Ч в основном вы€вл€ютс€ антитела класса иммуноглобулина G.

ћнени€ о целесообразности применени€ метода ELISA дл€ тестировани€ сыворотки на иммуногенность расход€тс€. Ќедавно дл€ скрининга новых продуктов был утвержден двойной антигенный метод ELISA. ƒанный тест €вл€етс€ эффективным и чувствительным методом и способен распознавать все изотипы антител.  роме того, он хорошо коррелирует с RIPA. ѕоскольку само по себе наличие антител не указывает на отрицательные клинические исходы, необходимо также установить их нейтрализующее действие.

Ќедавно валидирован метод биопроб Ёѕќ, показавший его умеренную чувст≠вительность.  ак и RIPA, при высоких концентраци€х Ёѕќ этот анализ дает ложноотрицательные результаты; по данной причине дл€ его проведени€ требуетс€ достаточный объем тестируемых образцов сыворотки. ƒл€ получени€ неклинических характеристик аналогов ЅЋ— необходимо пользоватьс€ наиболее совершенными из имеющихс€ методов. ¬ силу своей ограниченности указанные тесты могут лишь дополн€ть клинические исследовани€, но не должны их замещать. ѕри проведении аналитических тестов или клинических исследований до официальной регистрации препарата иногда не удаетс€ предсказать редкие случаи т€желых нежелательных €влений с продолжительным инкубационным периодом. ѕотому после выдачи такого разрешени€ должен осуществл€тьс€ фармконтроль, что поможет снизить риск нежелательных €влений, таких как иммуногенность [9].

 

‘армконтроль. ‘армконтроль предполагает обнаружение, оценку, изучение и предотвращение нежелательных €влений после по€влени€ продукта на рынке. “щательный фармконтроль за препаратом после получени€ разрешени€ на его маркетинг €вл€етс€ добровольным меропри€тием; однако осуществление фармконтрол€ служит интересам производител€ аналогов ЅЋ—, так как обеспечивает долгосрочные гарантии относительно его качества, безопасности и эффективности. —огласно руководству EMEA, разработанный план фармконтрол€ должен быть представлен в регул€торные органы вместе с пакетом данных во врем€ утверждени€ биоаналога [11]. ѕрименение фармконтрол€, тем не менее, не позволило быстро среагировать на увеличение числа случаев PRCA. Ёто ставит под сомнение пригодность существующей системы дл€ продолжительной постмаркетинговой оценки аналогичных биологических препаратов.  роме того, дл€ установлени€ св€зи между возникновением этого редкого заболевани€ и примен€емым способом лечени€ должно быть достаточно всего нескольких случаев. ѕредсказательные модели, которые примен€ютс€ в подобных ситуаци€х, весьма различаютс€ по точности. „тобы в дальнейшем использовать эти модели как критерии дл€ прин€ти€ решени€, их необходимо усовершен≠ствовать.

ќсновой дл€ официальной регистрации может €вл€тьс€ подробный профиль препарата-биоаналога. ƒанные по безопасности должны дополн€тьс€ детальными протоколами из баз данных клиник и результатами регул€рных тестов. Ќеобходимо разработать целост≠ную программу с допуском риска, компонентами которой будут проведение сравнительных исследований биоаналога до и после официальной регистрации и тщательный фармконтроль. ƒл€ обеспечени€ тождественности различных партий продукта должен осуществл€тьс€ тщательный мониторинг за процессом производства. ¬ случае обнаружени€ отличий в произведенном биоаналоге могут потребоватьс€ дополнительные исследовани€, в том числе обеспечивающие клинические доказательства неизменности его профил€ безопасности и эффективности. ¬ажно также определить, кто, когда, что и как должен делать. “ака€ стратеги€ должна, в частности, примен€тьс€ в той части программы, где речь идет о возможном риске: необходимы гарантии того, что в случае увеличени€ числа заболеваний среди пациентов и подозрении на св€зь ситуации с применением биоаналога реакци€ регул€торных органов последует незамедлительно [9, 11].

 

¬ыводы

√р€дущее массовое по€вление на рынке аналогичных ЅЋ— ведет к изменени€м всей индустрии биотехнологии и медицины. Ќакопленный в отношении патентованных ЅЋ— опыт диктует необходимость усилени€ контрол€ над процессами производства рекомбинантных белков. “акие белки имеют значительно более сложные молекулы, чем традиционные препараты, полученные химическим синтезом. ѕроизводство рекомбинантных белков предполагает чрезвычайно сложные процессы, в конечном итоге определ€ющие свойства изготовленного Ћ—. –азличи€ в процессах производства неизменно привод€т к различи€м биопрепаратов, которые могут обладать разным профилем клинической эффективности и безопасности; при этом такие различи€ не всегда удаетс€ охарактеризовать с помощью доступных аналитических методов. ѕроцесс производства аналогов ЅЋ— должен подвергатьс€ все≠стороннему контролю.

ƒл€ надежного тестировани€ биоаналогов в будущем необходимы стандартизаци€ и валидаци€ всех видов анализа и способов представлени€ данных. ќднако всесторонние данные, свидетельствующие о качестве биоаналога, могут быть получены только в результате пререгистрационных клинических исследований и осуществлени€ плана по фармконтролю после регистрации Ћ—.

“аким образом, сегодн€ назрела насущна€ необходимость внесени€ изменений в действующее законодательство. ¬ первоочередном пор€дке следует ввести пон€ти€ Ђбиофармацевтические лекарственные средства (ЅЋ—)ї и Ђбиоаналогиї (аналоги ЅЋ—) в ‘едеральный закон Ђќ лекарственных средствахї. Ќеобходимо, чтобы регул€торные и надзорные органы –‘ еще до официальной регистрации препарата требовали от производителей представить результаты как минимум двух клинических исследований, подтверждающих эффективность и без≠опасность аналогов ЅЋ—. ѕосле регистрации биоаналогов, как и любых ЅЋ—, целесообразно осуществл€ть длительный мониторинг неблагопри€тных €влений и проводить экспертную оценку их возможной св€зи с примен€емым Ћ—.

 

Ћитература

1. Ѕелоусов ƒ. ё. Ѕиоаналоги Ч насколько они подобны? —айт –оссийского общества клинических исследователей, г. ћосква. »нтернет-ссылка: http://cra-club.ru/content/view/414/11/
2. ‘едеральный закон от 22 июн€ 1998 г. є 86-‘« Ђќ лекарственных средствахї, с изменени€ми, внесенными: ‘едеральным законом от 2 €нвар€ 2000 г. є 5-‘« (–оссийска€ газета. є 4. 06.01.2000); ‘едеральным законом от 30 декабр€ 2001 г. є 196-‘« (–оссийска€ газета. є 256, 31.12.2001); ‘едеральным законом от 10 €нвар€ 2003 г. є 15-‘« (–оссийска€ газета. є 5, 15.01.2003); ‘едеральным законом от 30 июн€ 2003 г. є 86-‘« (–оссийска€ газета. є 126, 01.07.2003) (вступил в силу с 1 июл€ 2003 г.); ‘едеральным законом от 22 августа 2004 г. є 122-‘« (–оссийска€ газета. є 188, 1.08.2004); ‘едеральным законом от 16 окт€бр€ 2006 г. є 160-‘« (–оссийска€ газета. є 233, 18.10.2006).
3. ѕересмотренные ≈вропейские рекомендации по оптимальной практике лечени€ анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. REBPG for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure (пер. с англ.) // јнеми€, 2005. є 3. —. 1Ц60.
4. –оссийские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // јнеми€, 2006. є 3. —. 3Ц19.
5. Boven K., Knight J., Bader F. et al. Epoetin-associated pure red cell aplasia in patients with chronic kidney disease: solving the mystery // Nephrol. Dial. Transplant., 2005; 20(3): 33Ц40.
6. Jelkmann W. Recombinant EPO productionЦpoints the nephrologist should know // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2007; 22(10): 2749Ц2753.
7. Kessler M., Goldsmith D., Schellekens H. Immunogenicity of biopharmaceuticals // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 9Ц12.
8. Kuhlmann M., Covic A. The protein science of biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 4Ц8.
9. Locatelli1 F., Roger S. Comparative testing and pharmacovigilance of biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 13Ц16.
10. NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000. New-York, 2001, by the National Kidney Foundation, Inc.
11. Wiecek A., Ashraf M. European regulatory guidelines for biosimilars // Nephrology. Dialysis. Transplantation. 2006; 21(5): 17Ц20.


Ќазад