Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ – íèçêîìîëåêóëÿðíûé ãåïàðèí. Ñðåäíÿÿ ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà îêîëî 4500 äàëüòîí.  î÷èùåííîé ñèñòåìå in vitro ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ îáëàäàåò âûñîêîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè ôàêòîðà Õà ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (àíòè-Õà àêòèâíîñòü ïðèìåðíî 100 ÌÅ/ìë) è íèçêîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè ôàêòîðà IIa ñâåðòûâàíèÿ (àíòè-IIa èëè àíòèòðîìáèíîâàÿ àêòèâíîñòü ïðèìåðíî 28 ÌÅ/ìë). Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ àêòèâíîñòü ýíîêñàïàðèíà îïîñðåäîâàíà àíòèòðîìáèíîì III.
Ïðè ïðèìåíåíèè â ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äîçàõ ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ íåçíà÷èòåëüíî èçìåíÿåò àêòèâèðîâàííîå ÷àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ (À×ÒÂ), ïðàêòè÷åñêè íå îêàçûâàåò âîçäåéñòâèÿ íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ è íà óðîâåíü ñâÿçûâàíèÿ ôèáðèíîãåíà ñ ðåöåïòîðàìè òðîìáîöèòîâ.
Àíòè-IIa àêòèâíîñòü ýíîêñàïàðèíà â ïëàçìå ïðèìåðíî â 10 ðàç íèæå, ÷åì àíòè-Xà àêòèâíîñòü. Ñðåäíÿÿ ìàêñèìàëüíàÿ àíòè-IIà àêòèâíîñòü íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ÷åðåç 3-4 ÷ ïîñëå ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ è äîñòèãàåò 0,13 ÌÅ/ìë è 0,19 ÌÅ/ìë ïîñëå ïîâòîðíîãî ââåäåíèÿ 1 ìã/êã ìàññû òåëà – ïðè äâóêðàòíîì ââåäåíèè è 1,5 ìã/êã ìàññû òåëà – ïðè îäíîêðàòíîì ââåäåíèè, ñîîòâåòñòâåííî.
Ñðåäíÿÿ ìàêñèìàëüíàÿ àíòè-Õà àêòèâíîñòü ïëàçìû íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 3-5 ÷ ïîñëå ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà è ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 0,2; 0,4; 1,0 è 1,3 àíòè-Õà ÌÅ/ìë ïîñëå ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ 20, 40 ìã è 1 ìã/êã è 1,5 ìã/êã, ñîîòâåòñòâåííî.
Ôàðìàêîêèíåòèêà
Ôàðìàêîêèíåòèêà ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â óêàçàííûõ ðåæèìàõ äîçèðîâàíèÿ íîñèò ëèíåéíûé õàðàêòåð. Âàðèàáåëüíîñòü âíóòðè è ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ íèçêàÿ. Ïîñëå ïîâòîðíîãî ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ 40 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ îäèí ðàç â ñóòêè è ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 1,5 ìã/êã îäèí ðàç â ñóòêè ó çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ ðàâíîâåñíàÿ êîíöåíòðàöèÿ äîñòèãàåòñÿ êî 2 äíþ, ïðè÷åì ïëîùàäü ïîä ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé êðèâîé â ñðåäíåì íà 15 % âûøå, ÷åì ïîñëå îäíîêðàòíîãî ââåäåíèÿ. Ïîñëå ïîâòîðíûõ ïîäêîæíûõ ââåäåíèé ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â ñóòî÷íîé äîçå 1 ìã/êã äâà ðàçà â ñóòêè ðàâíîâåñíàÿ êîíöåíòðàöèÿ äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç 3–4 äíÿ, ïðè÷åì ïëîùàäü ïîä ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé êðèâîé â ñðåäíåì íà 65 % âûøå, ÷åì ïîñëå îäíîêðàòíîãî ââåäåíèÿ è ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ìàêñèìàëüíûõ êîíöåíòðàöèé (Cmax) ñîñòàâëÿþò, ñîîòâåòñòâåííî, 1,2 ÌÅ/ìë è 0,52 ÌÅ/ìë.
Áèîäîñòóïíîñòü ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè, îöåíèâàåìàÿ íà îñíîâàíèè àíòè-Õà àêòèâíîñòè, áëèçêà ê 100 %.
Îáúåì ðàñïðåäåëåíèÿ àíòè-Õà àêòèâíîñòè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 5 ë è ïðèáëèæàåòñÿ ê îáúåìó êðîâè.
Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ñ íèçêèì êëèðåíñîì. Ïîñëå â/â ââåäåíèÿ â òå÷åíèå 6 ÷ â äîçå 1,5 ìã/êã ìàññû òåëà ñðåäíåå çíà÷åíèå êëèðåíñà àíòè-Õà â ïëàçìå ñîñòàâëÿåò 0,74 ë/÷.
Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ â îñíîâíîì ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè ïóòåì äåñóëüôàòèðîâàíèÿ è/èëè äåïîëèìåðèçàöèè ñ îáðàçîâàíèåì íèçêîìîëåêóëÿðíûõ âåùåñòâ ñ î÷åíü íèçêîé áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ.
Âûâåäåíèå ïðåïàðàòà íîñèò ìîíîôàçíûé õàðàêòåð ñ ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ (T1/2) 4 ÷ (ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ) è 7 ÷ (ïîñëå ìíîãîêðàòíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà).
Âûâåäåíèå ÷åðåç ïî÷êè àêòèâíûõ ôðàãìåíòîâ ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 10 % îò ââåäåííîé äîçû è îáùàÿ ýêñêðåöèÿ àêòèâíûõ è íåàêòèâíûõ ôðàãìåíòîâ ñîñòàâëÿåò ïðèìåðíî 40 % îò ââåäåííîé äîçû.
Ïàöèåíòû ïîæèëîãî âîçðàñòà
Âûâåäåíèå çàìåäëåíî ââèäó ôèçèîëîãè÷åñêîãî ñíèæåíèÿ ôóíêöèè ïî÷åê. Ýòî èçìåíåíèå íå âëèÿåò íà äîçèðîâàíèå è ðåæèì ââåäåíèÿ ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîé òåðàïèè, åñëè ôóíêöèÿ ïî÷åê òàêèõ ïàöèåíòîâ îñòàåòñÿ â ïðèåìëåìûõ ïðåäåëàõ, òî åñòü, ñíèæåíà íåçíà÷èòåëüíî.
Ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ íèçêîìîëåêóëÿðíûìè ãåïàðèíàìè ó ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 75 ëåò íåîáõîäèìî ñèñòåìàòè÷åñêè ïðîâîäèòü îáñëåäîâàíèå ôóíêöèè ïî÷åê.
Ïàöèåíòû ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê
Êëèðåíñ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ óìåíüøàåòñÿ ó áîëüíûõ ñî ñíèæåííîé ôóíêöèåé ïî÷åê. Ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ìåíåå 30 ìë/ìèí) ïðè ïîâòîðíîì ïîäêîæíîì ââåäåíèè ïëîùàäü ïîä ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîé êðèâîé â ñîñòîÿíèè ðàâíîâåñèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ íà 65%.
Ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ íà ãåìîäèàëèçå
Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ ââîäèòñÿ â àðòåðèàëüíóþ âåòâü äèàëèçíîé ñèñòåìû â äîçàõ, äîñòàòî÷íûõ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ êîàãóëÿöèè â ñèñòåìå.
 îñíîâíîì, ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû îñòàþòñÿ áåç èçìåíåíèé çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ ïåðåäîçèðîâêè, ïðè êîòîðîé ïðåïàðàò ïîïàäàåò â îáùèé êðîâîòîê è ìîæåò èíäóöèðîâàòü âûñîêóþ àíòè-Õà àêòèâíîñòü, ñâÿçàííóþ ñ êîíå÷íîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Ïàöèåíòû ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà
Ó ëþäåé ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè ïðåïàðàòà êëèðåíñ íåñêîëüêî ìåíüøå.
Åñëè íå äåëàòü ïîïðàâêó äîçû ñ ó÷åòîì ìàññû òåëà áîëüíîãî, òî ïîñëå îäíîêðàòíîãî ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ 40 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ àíòè-Õà àêòèâíîñòü áóäåò íà 50 % âûøå ó æåíùèí ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 45 êã è íà 27 % âûøå ó ìóæ÷èí ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 57 êã ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ îáû÷íîé ñðåäíåé ìàññîé òåëà.
Îòñóòñòâóþò äàííûå ïî êëèíè÷åñêîìó ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà ïðè ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ: àêòèâíûé òóáåðêóëåç, ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ (íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ).
Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì íå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñïèíàëüíóþ èëè ýïèäóðàëüíóþ àíåñòåçèþ. Åñëè ïëàíèðóåòñÿ ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ, ïðåâåíòèâíîå ëå÷åíèå ýíîêñàïàðèíîì íàòðèÿ ñëåäóåò ïðåêðàòèòü, åñëè ýòî âîçìîæíî, ïî êðàéíåé ìåðå, çà 12 ÷ äî àíåñòåçèè.
Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü ó áåðåìåííûõ ñ ïðîòåçèðîâàííûìè ñåðäå÷íûìè êëàïàíàìè. Íà âðåìÿ ëå÷åíèÿ ýíîêñàïàðèíîì íàòðèÿ ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå ñëåäóåò ïðåêðàòèòü.
Ïðîôèëàêòèêà âåíîçíûõ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé ïðè õèðóðãè÷åñêèõ
âìåøàòåëüñòâàõ, îñîáåííî ïðè îðòîïåäè÷åñêèõ è îáùåõèðóðãè÷åñêèõ
îïåðàöèÿõ
Ïàöèåíòàì ñ óìåðåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ òðîìáîçîâ è
ýìáîëèé (îáùåõèðóðãè÷åñêèå îïåðàöèè) ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ïðåïàðàòà
ñîñòàâëÿåò 20-40 ìã îäèí ðàç â ñóòêè ïîäêîæíî.
Ïåðâàÿ èíúåêöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ çà 2 ÷ äî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé (îðòîïåäè÷åñêèå îïåðàöèè), ðåêîìåíäîâàííàÿ äîçà ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò 40 ìã îäèí ðàç â ñóòêè ïîäêîæíî; ïåðâàÿ äîçà ââîäèòñÿ çà 12 ÷ äî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà èëè 30 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ñ íà÷àëîì ââåäåíèÿ ÷åðåç 12-24 ÷ ïîñëå îïåðàöèè.
Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 7-10 äíåé. Ïðè íåîáõîäèìîñòè òåðàïèþ ìîæíî ïðîäîëæàòü äî òåõ ïîð, ïîêà ñîõðàíÿåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ òðîìáîçà è ýìáîëèè (íàïðèìåð, â îðòîïåäèè Ýíèêñóì® ïðèìåíÿþò 40 ìã îäèí ðàç â ñóòêè â òå÷åíèå 5 íåäåëü). Îñîáåííîñòè íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòà ïðè ñïèíàëüíîé/ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè, à òàêæå ïðè ÷ðåñêîæíîé êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêå îïèñàíû â ðàçäåëå «Îñîáûå óêàçàíèÿ».
Ïðîôèëàêòèêà âåíîçíûõ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà
ïîñòåëüíîì ðåæèìå â ñâÿçè ñ îñòðûìè òåðàïåâòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè
Ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ – 40 ìã îäèí ðàç â ñóòêè ï/ê â òå÷åíèå 6-14 äíåé.
Ëå÷åíèå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí, êîòîðûé ñîïðîâîæäàåòñÿ èëè íå ñîïðîâîæäàåòñÿ òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè
Ýíèêñóì® ââîäèòñÿ ïîäêîæíî èç ðàñ÷åòà 1,5 ìã/êã îäèí ðàç â ñóòêè èëè â äîçå 1
ìã/êã äâà ðàçà â ñóòêè. Ó áîëüíûõ ñ îñëîæíåííûìè òðîìáîýìáîëè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè ïðåïàðàò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü â äîçå 1 ìã/êã äâà ðàçà â
äåíü. Äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 10 äíåé. Æåëàòåëüíî
ñðàçó æå íà÷àòü òåðàïèþ àíòèêîàãóëÿíòàìè äëÿ ïðè¸ìà âíóòðü, ïðè ýòîì
òåðàïèþ ýíîêñàïàðèíîì íàòðèÿ ñëåäóåò ïðîäîëæàòü äî äîñòèæåíèÿ
äîñòàòî÷íîãî àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè êîíòðîëü
àíòèêîàãóëÿíòíîãî ýôôåêòà ñëåäóåò îöåíèâàòü ïî àíòè-Õà àêòèâíîñòè.
Ïðîôèëàêòèêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ â ñèñòåìå ýêñòðàêîðïîðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ âî âðåìÿ ãåìîäèàëèçà
Äîçà
ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñîñòàâëÿåò 1 ìã/êã ìàññû òåëà. Äëÿ áîëüíûõ ñ
âûñîêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ äîçó ñëåäóåò ñíèçèòü äî 0,5 ìã/êã ïðè
äâîéíîì ñîñóäèñòîì äîñòóïå èëè 0,75 ìã ïðè îäèíàðíîì ñîñóäèñòîì äîñòóïå.
Ïðè ãåìîäèàëèçå Ýíèêñóì® ñëåäóåò ââåñòè â àðòåðèàëüíûé
ó÷àñòîê øóíòà â íà÷àëå ñåàíñà ãåìîäèàëèçà. Îäíîé äîçû, êàê ïðàâèëî,
äîñòàòî÷íî äëÿ ÷åòûðåõ÷àñîâîãî ñåàíñà, îäíàêî ïðè îáíàðóæåíèè ôèáðèíîâûõ
êîëåö (íàïðèìåð, ïðè áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîì ãåìîäèàëèçå), ìîæíî
äîïîëíèòåëüíî ââåñòè ïðåïàðàò Ýíèêñóì® â äîçå 0,5-1 ìã/êã.
Ëå÷åíèå íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q â ñî÷åòàíèè ñ àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòîé
Ýíèêñóì® ââîäèòñÿ èç ðàñ÷åòà ïî 1 ìã/êã ìàññû òåëà êàæäûå 12 ÷ ïîäêîæíî, ïðè
îäíîâðåìåííîì íàçíà÷åíèè àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû âíóòðü â äîçå 100-325
ìã îäèí ðàç â ñóòêè. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 2-8
äíåé (äî ñòàáèëèçàöèè êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî).
Ëå÷åíèå îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST ó
ïàöèåíòîâ, ïîäëåæàùèõ ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ èëè ïîñëåäóþùåìó
÷ðåçêîæíîìó êîðîíàðíîìó âìåøàòåëüñòâó
Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ
âíóòðèâåííîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 30 ìã è
ñðàçó æå ïîñëå íåãî (â ïðåäåëàõ 15 ìèíóò) ïðîâîäÿò ïîäêîæíîå ââåäåíèå
ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 1 ìã/êã (ïðè÷åì ïðè ïðîâåäåíèè ïåðâûõ äâóõ
ïîäêîæíûõ èíúåêöèé ìàêñèìàëüíî ìîæåò ââîäèòüñÿ ïî 100 ìã ýíîêñàïàðèíà
íàòðèÿ). Çàòåì âñå ïîñëåäóþùèå ïîäêîæíûå äîçû ââîäÿòñÿ êàæäûå 12 ÷àñîâ
èç ðàñ÷åòà 1 ìã/êã ìàññû òåëà (òî åñòü, ïðè ìàññå òåëà áîëåå 100 êã äîçà
ìîæåò ïðåâûøàòü 100 ìã).
Ó ëèö 75 ëåò è ñòàðøå íå ïðèìåíÿåòñÿ ïåðâîíà÷àëüíîå âíóòðèâåííîå áîëþñíîå ââåäåíèå. Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ ââîäèòñÿ ïîäêîæíî â äîçå 0,75 ìã/êã êàæäûå 12 ÷àñîâ (ïðè÷åì, ïðè ïðîâåäåíèè ïåðâûõ äâóõ ïîäêîæíûõ èíúåêöèé ìàêñèìàëüíî ìîæåò ââîäèòüñÿ ïî 75 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ). Çàòåì âñå ïîñëåäóþùèå ïîäêîæíûå äîçû ââîäÿòñÿ êàæäûå 12 ÷àñîâ èç ðàñ÷åòà 0,75 ìã/êã ìàññû òåëà (òî åñòü, ïðè âåñå áîëåå 100 êã äîçà ìîæåò ïðåâûøàòü 75 ìã).
Ïðè êîìáèíàöèè ñ òðîìáîëèòèêàìè (ôèáðèí-ñïåöèôè÷åñêèìè è ôèáðèí-íåñïåöèôè÷åñêèìè) ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ äîëæåí ââîäèòüñÿ â èíòåðâàëå îò 15 ìèí äî íà÷àëà òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè äî 30 ìèí ïîñëå íåå. Êàê ìîæíî ñêîðåå ïîñëå âûÿâëåíèÿ îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST äîëæåí îäíîâðåìåííî íà÷èíàòüñÿ ïðèåì àöåòèëñàëèöèëîâîé êèñëîòû è, åñëè íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé, îí äîëæåí ïðîäîëæàòüñÿ â òå÷åíèå íå ìåíåå 30 äíåé â äîçàõ îò 75 ìã äî 325 ìã åæåäíåâíî. Ðåêîìåíäóåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ïðåïàðàòîì ñîñòàâëÿåò 8 äíåé èëè äî âûïèñêè ïàöèåíòà èç ñòàöèîíàðà, åñëè ïåðèîä ãîñïèòàëèçàöèè ñîñòàâëÿåò ìåíåå 8 äíåé. Áîëþñíîå ââåäåíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ÷åðåç âåíîçíûé êàòåòåð è ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ íå äîëæåí ñìåøèâàòüñÿ èëè ââîäèòüñÿ âìåñòå ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè. Äëÿ òîãî ÷òîáû èçáåæàòü ïðèñóòñòâèÿ â ñèñòåìå ñëåäîâ äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ è èõ âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ýíîêñàïàðèíîì íàòðèÿ, âåíîçíûé êàòåòåð äîëæåí ïðîìûâàòüñÿ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì 0,9 % ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà èëè äåêñòðîçû ïåðåä è ïîñëå âíóòðèâåííîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ. Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ ìîæåò áåçîïàñíî ââîäèòüñÿ ñ 0,9 % ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà è 5 % ðàñòâîðîì äåêñòðîçû.
Äëÿ ïðîâåäåíèÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ 30 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðè ëå÷åíèè îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST èç ñòåêëÿííûõ øïðèöåâ 40 ìã, 60 ìã, 80 ìã è 100 ìã óäàëÿþò èçëèøíåå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòà ñ òåì, ÷òîáû â íèõ îñòàâàëîñü òîëüêî 30 ìã (0,3 ìë). Äîçà 30 ìã ìîæåò íåïîñðåäñòâåííî ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ âíóòðèâåííîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ÷åðåç âåíîçíûé êàòåòåð ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðåäâàðèòåëüíî çàïîëíåííûå øïðèöû äëÿ ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà áåç óñòðîéñòâà äëÿ çàùèòû èãëû 40 ìã, 60 ìã, 80 ìã è 100 ìã. Øïðèöû 20 ìã íå èñïîëüçóþòñÿ, òàê êàê â íèõ íåäîñòàòî÷íî ïðåïàðàòà äëÿ áîëþñíîãî ââåäåíèÿ 30 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ.
Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèòñÿ ÷ðåñêîæíîå êîðîíàðíîå âìåøàòåëüñòâî, â ñëó÷àå, åñëè ïîñëåäíÿÿ ïîäêîæíàÿ èíúåêöèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ áûëà ïðîâåäåíà ìåíåå ÷åì çà 8 ÷àñîâ äî ðàçäóâàíèÿ ââåäåííîãî â ìåñòî ñóæåíèÿ êîðîíàðíîé àðòåðèè áàëëîííîãî êàòåòåðà, äîïîëíèòåëüíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íå òðåáóåòñÿ. Åñëè æå ïîñëåäíÿÿ ïîäêîæíàÿ èíúåêöèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðîâîäèëàñü áîëåå ÷åì çà 8 ÷àñîâ äî ðàçäóâàíèÿ áàëëîííîãî êàòåòåðà, ñëåäóåò ïðîèçâåñòè âíóòðèâåííîå äîïîëíèòåëüíîå áîëþñíîå ââåäåíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 0,3 ìã/êã.
Äëÿ ïîâûøåíèÿ òî÷íîñòè äîïîëíèòåëüíîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ ìàëûõ îáúåìîâ â âåíîçíûé êàòåòåð ïðè ïðîâåäåíèè ÷ðåñêîæíûõ êîðîíàðíûõ âìåøàòåëüñòâ ðåêîìåíäóåòñÿ ðàçâåñòè ïðåïàðàò èíôóçèîííûì ðàñòâîðîì (0,9 % ðàñòâîðîì íàòðèÿ õëîðèäà èëè 5 % ðàñòâîðîì äåêñòðîçû) äî êîíöåíòðàöèè 3 ìã/ìë. Ðàçâåäåíèå ðàñòâîðà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâîäèòü íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä èñïîëüçîâàíèåì.
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ðàñòâîðà ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñ êîíöåíòðàöèåé 3 ìã/ìë ñ ïîìîùüþ ïðåäâàðèòåëüíî íàïîëíåííîãî øïðèöà ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü åìêîñòü ñ èíôóçèîííûì ðàñòâîðîì, èç êîòîðîé ïîìîùüþ îáû÷íîãî øïðèöà èçâëåêàåòñÿ ÷àñòü ðàñòâîðà äî íåîáõîäèìîãî îáúåìà. Ýíîêñàïàðèí íàòðèÿ (ñîäåðæèìîå øïðèöà äëÿ ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ) ââîäèòñÿ â îñòàâøèéñÿ â åìêîñòè èíôóçèîííûé ðàñòâîð.
Îáúåì ïðåäâàðèòåëüíî íàïîëíåííîãî øïðèöà | Êîëè÷åñòâî îñòàâëÿåìîãî â åìêîñòè èíôóçèîííîãî ðàñòâîðà |
0,3 ìë | 10 ìë |
0,6 ìë | 20 ìë |
Ñîäåðæèìîå åìêîñòè ñ ðàçâåäåííûì ðàñòâîðîì ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ îñòîðîæíî ïåðåìåøèâàåòñÿ. Äëÿ ââåäåíèÿ ñ ïîìîùüþ øïðèöà èçâëåêàåòñÿ íåîáõîäèìûé îáúåì ðàçâåäåííîãî ðàñòâîðà ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ, êîòîðûé ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ôîðìóëå:
Îáúåì ðàçâåäåííîãî ðàñòâîðà = Màññà òåëà ïàöèåíòà (êã) õ 0,1 èëè ñ ïîìîùüþ ïðåäñòàâëåííîé íèæå òàáëèöû.
Îáúåìû, êîòîðûå äîëæíû ââîäèòüñÿ âíóòðèâåííî ïîñëå ðàçâåäåíèÿ
Màññà òåëà ïàöèåíòà [êã] |
Íåîáõîäèìàÿ äîçà (0,3 ìã/êã) [ìã] |
Íåîáõîäèìûé äëÿ ââåäåíèÿ îáúåì ðàñòâîðà, ðàçâåäåííîãî äî êîíöåíòðàöèè 3 ìã/ìë [ìë] |
45 | 13,5 | 4,5 |
50 | 15 | 5 |
55 | 16,5 | 5,5 |
60 | 18 | 6 |
65 | 19,5 | 6,5 |
70 | 21 | 7 |
75 | 22,5 | 7,5 |
80 | 24 | 8 |
85 | 25,5 | 8,5 |
90 | 27 | 9 |
95 | 28,5 | 9,5 |
100 | 30 | 10 |
Ïàöèåíòû ïîæèëîãî âîçðàñòà
Çà èñêëþ÷åíèåì ëå÷åíèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST (ñìîòðè âûøå) äëÿ âñåõ äðóãèõ ïîêàçàíèé ñíèæåíèÿ äîç ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà, åñëè ó íèõ îòñóòñòâóåò íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê, íå òðåáóåòñÿ.
Ïàöèåíòû ñ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
Ïðè òÿæåëîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ïî÷åê (êëèðåíñ ýíäîãåííîãî êðåàòèíèíà ìåíåå 30 ìë/ìèí) íåîáõîäèìî êîððåêòèðîâàòü äîçó ïðåïàðàòà Ýíèêñóì®, òàê êàê ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå ïðåïàðàòà.
Ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà ñ ëå÷åáíîé öåëüþ ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùàÿ êîððåêöèÿ ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ:
Îáû÷íûé ðåæèì äîçèðîâàíèÿ | Ðåæèì äîçèðîâàíèÿ ïðè òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè |
1 ìã/êã ïîäêîæíî 2 ðàçà â ñóòêè | 1 ìã/êã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè |
1,5 ìã/êã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè | 1 ìã/êã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè |
Îäíîêðàòíî: áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 30 ìã ïëþñ 1 ìã/êã ïîäêîæíî; ñ ïîñëåäóþùèì ïîäêîæíûì ââåäåíèåì â äîçå 1 ìã/êã 2 ðàçà â ñóòêè | Îäíîêðàòíî: áîëþñíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå 30 ìã ïëþñ 1 ìã/êã ïîäêîæíî; ñ ïîñëåäóþùèì ïîäêîæíûì ââåäåíèåì â äîçå 1 ìã/êã 1 ðàç â ñóòêè |
Ïîæèëûå ïàöèåíòû â âîçðàñòå ñòàðøå 75 ëåò (òîëüêî ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST) | |
0,75 ìã/êã ïîäêîæíî 2 ðàçà â ñóòêè áåç ïåðâîíà÷àëüíîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ | 1 ìã/êã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè áåç ïåðâîíà÷àëüíîãî áîëþñíîãî ââåäåíèÿ |
Ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäóþùàÿ êîððåêöèÿ ðåæèìà äîçèðîâàíèÿ
Îáû÷íûé ðåæèì äîçèðîâàíèÿ | Ðåæèì äîçèðîâàíèÿ ïðè òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè |
40 ìã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè | 20 ìã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè |
20 ìã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè | 20 ìã ïîäêîæíî 1 ðàç â ñóòêè |
Äàííûé ðåæèì äîçèðîâàíèÿ íå ïðèìåíèì â ñëó÷àå ãåìîäèàëèçà.
Ïðè ëåãêîé (êëèðåíñ êðåàòèíèíà 50-80 ìë/ìèí) è óìåðåííîé (êëèðåíñ êðåàòèíèíà 30-50 ìë/ìèí) ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè êîððåêöèè äîçû íå òðåáóåòñÿ, îäíàêî ñëåäóåò áîëåå òùàòåëüíî ïðîâîäèòü ëàáîðàòîðíûé êîíòðîëü òåðàïèè.
Ïàöèåíòû ñ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ
 ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü ïðè íàçíà÷åíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïàöèåíòàì ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïå÷åíè.
Òåõíèêà ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ
Ïðåäâàðèòåëüíî çàïîëíåííûé îäíîðàçîâûé øïðèö ãîòîâ ê ïðèìåíåíèþ. Èíúåêöèè æåëàòåëüíî ïðîâîäèòü â ïîëîæåíèè áîëüíîãî ëåæà. Ýíèêñóì® ââîäÿò ãëóáîêî ïîäêîæíî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåäâàðèòåëüíî çàïîëíåííûõ øïðèöåâ íà 20 ìã, 30 ìã è 40 ìã ïåðåä èíúåêöèåé íå ñëåäóåò óäàëÿòü ïóçûðüêè âîçäóõà èç øïðèöà âî èçáåæàíèå ïîòåðè ïðåïàðàòà. Èíúåêöèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ïîî÷åðåäíî â ëåâóþ èëè ïðàâóþ âåðõíå- èëè íèæíåáîêîâóþ ÷àñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Èãëó íåîáõîäèìî ââåñòè âåðòèêàëüíî (íå ñáîêó) âî âñþ å¸ äëèíó â òîëùó êîæè, óäåðæèâàÿ ñêëàäêó êîæè áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè äî çàâåðøåíèÿ èíúåêöèè. Íå ñëåäóåò ìàññèðîâàòü ìåñòî èíúåêöèè ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà.
Êðîâîòå÷åíèå
Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå êðîâîòå÷åíèÿ, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè
ñîïóòñòâóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà: îðãàíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñî ñêëîííîñòüþ ê
êðîâîòå÷åíèþ, âîçðàñò, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, íèçêàÿ ìàññà òåëà è
íåêîòîðûå êîìáèíàöèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (ñì. «Âçàèìîäåéñòâèÿ ñ
äðóãèìè ïðåïàðàòàìè»).  êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ áîëüøèå êðîâîòå÷åíèÿ
(ïðèâîäÿùèå ê êëèíè÷åñêè çíà÷èìûì îñëîæíåíèÿì è/èëè ñîïðîâîæäàþùèåñÿ
ñíèæåíèåì ãåìîãëîáèíà íà 2 ã/ë è áîëåå è/èëè òðåáóþùèå ïåðåëèâàíèÿ 2 è
áîëåå äîç êîìïîíåíòîâ êðîâè) ïðè íàçíà÷åíèè ýíîêñàïàðèíà ðàçâèâàëèñü ó
4.2% ïàöèåíòîâ, è â íåêîòîðûõ èç ýòèõ ñëó÷àåâ íîñèëè ëåòàëüíûé õàðàêòåð.
Âîçìîæíû òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ (ïåòåõèè), ýêõèìîçû.
Î÷åíü ÷àñòûå –
êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðîôèëàêòèêå âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ
âìåøàòåëüñòâàõ è ïðè ëå÷åíèè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ñ òðîìáîýìáîëèåé
ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè áåç íå¸.
×àñòûå – êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðîôèëàêòèêå
âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ïîñòåëüíîì ðåæèìå
âñëåäñòâèå îñòðûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ïðè ëå÷åíèè íåñòàáèëüíîé
ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q.
Íå÷àñòûå – çàáðþøèííûå
êðîâîòå÷åíèÿ èëè âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîèçëèÿíèÿ ïðè ëå÷åíèè òðîìáîçà
ãëóáîêèõ âåí ñ òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè áåç íå¸.
Ðåäêèå –
çàáðþøèííûå êðîâîòå÷åíèÿ ïðè ïðîôèëàêòèêå âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ïðè
õèðóðãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ è ïðè ëå÷åíèè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è
èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q
 ñëó÷àå êðîâîòå÷åíèÿ íåîáõîäèìî îòìåíèòü ââåäåíèå ïðåïàðàòà, óñòàíîâèòü ïðè÷èíó êðîâîòå÷åíèÿ è íà÷àòü ñîîòâåòñòâóþùóþ òåðàïèþ.
Ïðè
ïðèìåíåíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íà ôîíå ñïèíàëüíîé/ýïèäóðàëüíîé
àíåñòåçèè è ïîñëåîïåðàöèîííîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðîíèêàþùèõ êàòåòåðîâ
îïèñàíû ñëó÷àè íåéðîàêñèàëüíûõ ãåìàòîì (â 0,01-0,1 % ñëó÷àåâ), êîòîðûå
ïðèâîäèëè ê íåâðîëîãè÷åñêèì íàðóøåíèÿì ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè,
âêëþ÷àÿ äëèòåëüíî ñîõðàíÿþùèéñÿ èëè íåîáðàòèìûé ïàðàëè÷ (ñì. «Îñîáûå
óêàçàíèÿ»).
Òðîìáîöèòîïåíèÿ è òðîìáîöèòîç
 òå÷åíèå ïåðâûõ äíåé ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííàÿ ïðåõîäÿùàÿ áåññèìïòîìíàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ.
Î÷åíü
÷àñòûå – òðîìáîöèòîç ïðè ïðîôèëàêòèêå âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ïðè
õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è ïðè ëå÷åíèè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ñ
òðîìáîýìáîëèåé ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè áåç íå¸.
×àñòûå –
òðîìáîöèòîïåíèÿ ïðè ïðîôèëàêòèêå âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ
âìåøàòåëüñòâàõ è ïðè ëå÷åíèè òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ñ òðîìáîýìáîëèåé
ëåãî÷íîé àðòåðèè èëè áåç íå¸
Íå÷àñòûå – òðîìáîöèòîïåíèÿ ïðè
ïðîôèëàêòèêå âåíîçíûõ òðîìáîçîâ ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ íà ïîñòåëüíîì
ðåæèìå âñëåäñòâèå îñòðûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ïðè ëå÷åíèè
íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q.
 î÷åíü
ðåäêèõ ñëó÷àÿõ (ìåíåå 0,01%) âîçìîæíî ðàçâèòèå àóòîèììóííîé
òðîìáîöèòîïåíèè â ñî÷åòàíèè ñ òðîìáîçîì, êîòîðûé èíîãäà îñëîæíÿëñÿ
èíôàðêòîì îðãàíà èëè èøåìèåé êîíå÷íîñòè.
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè
×àñòûå – êðàïèâíèöà, çóä, ïîêðàñíåíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Ðåäêèå – àíàôèëàêòè÷åñêèå è àíàôèëàêòîèäíûå ðåàêöèè, àëëåðãè÷åñêèé âàñêóëèò.
Ñî ñòîðîíû êîæè è ðåàêöèè â ìåñòå ââåäåíèÿ
×àñòûå – ãåìàòîìà, áîëü â ìåñòå èíúåêöèè.
Ðåäêèå – áóëëåçíûé äåðìàòèò.
Î÷åíü
ðåäêèå – íåêðîç êîæè, êîòîðîìó ïðåäøåñòâóåò ïîÿâëåíèå ïóðïóðû èëè
èíôèëüòðèðîâàííûõ è áîëåçíåííûõ ýðèòåìàòîçíûõ áëÿøåê.  ýòèõ ñëó÷àÿõ
òåðàïèþ ïðåïàðàòîì ñëåäóåò ïðåêðàòèòü.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ â ìåñòå
ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà âîçìîæíî îáðàçîâàíèå òâåðäûõ âîñïàëèòåëüíûõ
óçåëêîâ-èíôèëüòðàòîâ, ñîäåðæàùèõ ïðåïàðàò, êîòîðûå èñ÷åçàþò ÷åðåç
íåñêîëüêî äíåé è íå ÿâëÿþòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ îòìåíû ïðåïàðàòà.
Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû
Ðåäêèå – òðîìáîç èñêóññòâåííûõ êëàïàíîâ ñåðäöà (îáû÷íî ïðè íåàäåêâàòíîé äîçèðîâêå)
Èçìåíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé
Î÷åíü ÷àñòûå – áåññèìïòîìíîå è îáðàòèìîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè
«ïå÷åíî÷íûõ» òðàíñàìèíàç (ÀÑÒ è ÀËÒ > 3 ðàçà âûøå âåðõíåé ãðàíèöû
íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé).
Ðåäêèå – ãèïîàëüäîñòåðîíèçì, ãèïåðêàëèåìèÿ (â
îñîáåííîñòè ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è
ñàõàðíûì äèàáåòîì, ìåòàáîëè÷åñêèì àöèäîçîì).
Ïðî÷åå
 ñëó÷àå ïðîäîëæèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà.
1 ìã ïðîòàìèíà ñóëüôàòà íåéòðàëèçóåò àíòèêîàãóëÿíòíûé ýôôåêò 1 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ, åñëè ïðåïàðàò ââîäèëñÿ íå áîëåå ÷åì çà 8 ÷ äî ââåäåíèÿ ïðîòàìèíà ñóëüôàòà.
0,5 ìã ïðîòàìèíà ñóëüôàòà íåéòðàëèçóåò àíòèêîàãóëÿíòíûé ýôôåêò 1 ìã ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ, åñëè îí ââîäèëñÿ áîëåå 8 ÷ íàçàä èëè ïðè íåîáõîäèìîñòè ââåäåíèÿ âòîðîé äîçû ïðîòàìèíà ñóëüôàòà.
Åñëè æå ïîñëå ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðîøëî 12 è áîëåå ÷àñîâ, ââåäåíèå ïðîòàìèíà ñóëüôàòà íå òðåáóåòñÿ. Îäíàêî äàæå ïðè ââåäåíèè áîëüøèõ äîç ïðîòàìèíà ñóëüôàòà, àíòè-Õà àêòèâíîñòü ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïîëíîñòüþ íå íåéòðàëèçóåòñÿ (ìàêñèìàëüíî íà 60 %).
Íå ñëåäóåò ÷åðåäîâàòü ïðèìåíåíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñ äðóãèìè íèçêîìîëåêóëÿðíûìè ãåïàðèíàìè, òàê êàê îíè îòëè÷àþòñÿ äðóã îò äðóãà ñïîñîáîì ïðîèçâîäñòâà, ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé, ñïåöèôè÷åñêîé àíòè-Õà àêòèâíîñòüþ, åäèíèöàìè èçìåðåíèÿ è äîçèðîâêîé. Âñëåäñòâèå ýòîãî, ïðåïàðàòû íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçëè÷íîé ôàðìàêîêèíåòèêîé è áèîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ (àíòè-IIà àêòèâíîñòü, âçàèìîäåéñòâèå ñ òðîìáîöèòàìè).
Ýíèêñóì® íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü â êîìáèíàöèè ñ:
Âîçìîæíî âîçíèêíîâåíèå ãèïåðêàëèåìèè ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ñ ñîëÿìè êàëèÿ, êàëèéñáåðåãàþùèìè äèóðåòèêàìè, èíãèáèòîðàìè àíãèîòåíçèí-ïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà, àíòàãîíèñòàìè àíãèîòåíçèíà-II, öèêëîñïîðèíàìè, òàêðîëèìóñîì è òðèìåòîïðèìîì.
Ïðîòèâîñâåðòûâàþùèé ýôôåêò ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ óñèëèâàåòñÿ ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ñ ïåðîðàëüíûìè àíòèêîàãóëÿíòàìè.
Ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ñ èíãèáèòîðàìè àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ (àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà â àíòèàãðåãàíòíûõ äîçàõ ïðè êàðäèîëîãè÷åñêèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ, êëîïèäîãðåë, àáñèêñèìàá, òèêëîïèäèí, ýïòèôèáàòèä, òèðîôèáàí, áåðàïðîñò, èëîïðîñò) âîçðàñòàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ.
Ïåðåä íà÷àëîì òåðàïèè ðåêîìåíäóåòñÿ îòìåíèòü äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, âëèÿþùèå íà ñèñòåìó ãåìîñòàçà, èç-çà îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ (ñàëèöèëàòû, àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà, ÍÏÂÏ, âêëþ÷àÿ êåòîðîëàê, äåêñòðàí 40, òèêëîïèäèí, êëîïèäîãðåë, ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû, òðîìáîëèòèêè, àíòèêîàãóëÿíòû, àíòèàãðåãàíòû, âêëþ÷àÿ àíòàãîíèñòû ãëèêîïðîòåèíîâûõ ðåöåïòîðîâ IIb/IIIa), çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà èõ ïðèìåíåíèå ñòðîãî ïîêàçàíî.  ñëó÷àå íåîáõîäèìîñòè ñî÷åòàííîãî ïðèìåíåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñ óêàçàííûìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü òùàòåëüíîå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî è ìîíèòîðèíã ñîîòâåòñòâóþùèõ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé.
Ó ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê ñóùåñòâóåò ðèñê ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ â ðåçóëüòàòå óâåëè÷åíèÿ àíòè-Õà àêòèâíîñòè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî àíòè-Õà àêòèâíîñòü çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò ó ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ìåíåå 30 ìë/ìèí), ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü êîððåêöèþ äîçû, êàê ïðè ïðîôèëàêòè÷åñêîì, òàê è ïðè òåðàïåâòè÷åñêîì íàçíà÷åíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Ïàöèåíòàì ñ ëåãêèì è óìåðåííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ïî÷åê (êëèðåíñ êðåàòèíèíà ñîîòâåòñòâåííî 50-80 ìë/ìèí èëè 30-50 ìë/ìèí) êîððåêöèè äîçû íå òðåáóåòñÿ, íî ñëåäóåò òùàòåëüíî êîíòðîëèðîâàòü ñîñòîÿíèå òàêèõ ïàöèåíòîâ.
Ïðè îäíîêðàòíîì ïîäêîæíîì ââåäåíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 40 ìã àíòè-Õà àêòèâíîñòü óâåëè÷èâàåòñÿ íà 52% ó æåíùèí ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 45 êã è íà 27% ó ìóæ÷èí ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 57 êã ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèöàìè ñ íîðìàëüíîé ìàññîé òåëà.
Ðèñê èììóííîé òðîìáîöèòîïåíèè, âûçâàííîé ãåïàðèíîì, ñóùåñòâóåò è ïðè èñïîëüçîâàíèè íèçêîìîëåêóëÿðíûõ ãåïàðèíîâ. Åñëè ðàçâèâàåòñÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, òî åå ïðèçíàêè îáû÷íî âûÿâëÿþòñÿ ìåæäó 5-ì è 21-ì äíÿìè ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè ýíîêñàïàðèíîì íàòðèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ñëåäóåò ðåãóëÿðíî êîíòðîëèðîâàòü êîëè÷åñòâî òðîìáîöèòîâ äî íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà è â õîäå åãî ïðèìåíåíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ïîäòâåðæäåííîãî çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ êîëè÷åñòâà òðîìáîöèòîâ (íà 30-50 % ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ïîêàçàòåëåì) íåîáõîäèìî íåìåäëåííî îòìåíèòü Ýíèêñóì® è ïåðåâåñòè ïàöèåíòà íà äðóãóþ òåðàïèþ.
Ñïèíàëüíàÿ/ýïèäóðàëüíàÿ àíåñòåçèÿ
Êàê è ïðè ïðèìåíåíèè äðóãèõ àíòèêîàãóëÿíòîâ, îïèñàíû ñëó÷àè âîçíèêíîâåíèÿ íåéðîàêñèàëüíûõ ãåìàòîì ïðè èñïîëüçîâàíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íà ôîíå ñïèíàëüíîé/ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ñ ðàçâèòèåì ñòîéêîãî èëè íåîáðàòèìîãî ïàðàëè÷à. Ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ýòèõ ÿâëåíèé ñíèæàåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â äîçå 40 ìã èëè íèæå. Ðèñê ïîâûøàåòñÿ ïðè óâåëè÷åíèè äîçû ïðåïàðàòà, à òàêæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðîíèêàþùèõ ýïèäóðàëüíûõ êàòåòåðîâ ïîñëå îïåðàöèè, èëè ïðè ñîïóòñòâóþùåì èñïîëüçîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ, îêàçûâàþùèõ òàêîå æå âëèÿíèå íà ãåìîñòàç, êàê ÍÏÂÏ (ñì. «Âçàèìîäåéñòâèå ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè»). Ðèñê òàêæå ïîâûøàåòñÿ ïðè òðàâìàòè÷åñêè ïðîâåäåííîé èëè ïîâòîðíîé ñïèííîìîçãîâîé ïóíêöèè, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ, èìåþùèõ àíàìíåñòè÷åñêèå óêàçàíèÿ íà ïåðåíåñåííûå îïåðàöèè â îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà èëè äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà.
Äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ èç ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà ïðè ýïèäóðàëüíîé èëè ñïèíàëüíîé àíåñòåçèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ïðîôèëü ïðåïàðàòà (ñì. «Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà»). Óñòàíîâêó èëè óäàëåíèå êàòåòåðà ëó÷øå ïðîâîäèòü ïðè íèçêîì àíòèêîàãóëÿíòíîì ýôôåêòå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ. Óñòàíîâêà èëè óäàëåíèå êàòåòåðà äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ñïóñòÿ 10-12 ÷ ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ äîç ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ïðè òðîìáîçå ãëóáîêèõ âåí.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïàöèåíòû ïîëó÷àþò áîëåå âûñîêèå äîçû ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ (1 ìã/êã 2 ðàçà â ñóòêè èëè 1,5 ìã/êã îäèí ðàç â ñóòêè), äàííûå ïðîöåäóðû ñëåäóåò îòëîæèòü íà áîëåå äëèòåëüíûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè (24 ÷). Ïîñëåäóþùåå ââåäåíèå ïðåïàðàòà äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ íå ðàíåå, ÷åì ÷åðåç 2 ÷ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà.
Åñëè áîëüíîìó íàçíà÷åíà àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ñïèíàëüíîé/ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè, íåîáõîäèìî îñîáî òùàòåëüíîå ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòîì äëÿ âûÿâëåíèÿ ëþáûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, òàêèõ êàê: áîëè â ñïèíå, íàðóøåíèÿ ñåíñîðíûõ è ìîòîðíûõ ôóíêöèé (îíåìåíèå èëè ñëàáîñòü â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ), íàðóøåíèÿ ôóíêöèè êèøå÷íèêà è/èëè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Ïàöèåíòà ñëåäóåò ïðîèíñòðóêòèðîâàòü î íåîáõîäèìîñòè íåìåäëåííîãî èíôîðìèðîâàíèÿ âðà÷à ïðè âîçíèêíîâåíèè âûøåîïèñàííûõ ñèìïòîìîâ. Ïðè îáíàðóæåíèè ñèìïòîìîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ãåìàòîìû ñòâîëà ìîçãà, íåîáõîäèìà ñðî÷íàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå, âêëþ÷àþùåå, ïðè íåîáõîäèìîñòè, äåêîìïðåññèþ ñïèííîãî ìîçãà.
Ãåïàðèí-èíäóöèðîâàííàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ
Ñ êðàéíåé îñòîðîæíîñòüþ ñëåäóåò íàçíà÷àòü Ýíèêñóì® ïàöèåíòàì, â àíàìíåçå êîòîðûõ èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ î âîçìîæíîé òðîìáîöèòîïåíèè, âûçâàííîé ãåïàðèíîì, â ñî÷åòàíèè ñ òðîìáîçîì èëè áåç íåãî. Ðèñê ãåïàðèí-èíäóöèðîâàííîé òðîìáîöèòîïåíèè ìîæåò ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò. Åñëè àíàìíåñòè÷åñêè ïðåäïîëàãàåòñÿ íàëè÷èå òðîìáîöèòîïåíèè, âûçâàííîé ãåïàðèíîì, òî òåñòû íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ in vitro èìåþò îãðàíè÷åííîå çíà÷åíèå ïðè ïðîãíîçèðîâàíèè ðèñêà åå ðàçâèòèÿ. Ðåøåíèå î íàçíà÷åíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â òàêîì ñëó÷àå ìîæíî ïðèíèìàòü òîëüêî ïîñëå êîíñóëüòàöèè ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòîì.
×ðåñêîæíàÿ êîðîíàðíàÿ àíãèîïëàñòèêà
Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííîãî ñ ÷ðåñêîæíîé êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêîé (×ÊÀ) ïðè ëå÷åíèè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q, ñëåäóåò ñòðîãî ïðèäåðæèâàòüñÿ ðåêîìåíäîâàííûõ èíòåðâàëîâ ìåæäó ââåäåíèåì ïðåïàðàòà Ýíèêñóì® è èçâëå÷åíèåì êàòåòåðà. Íåîáõîäèìî äîñòèæåíèå ãåìîñòàçà â ìåñòå Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ðèñêà êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííîãî ñ ÷ðåñêîæíîé êîðîíàðíîé àíãèîïëàñòèêîé (×ÊÀ) ïðè ëå÷åíèè íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè è èíôàðêòà ìèîêàðäà áåç çóáöà Q, ñëåäóåò ñòðîãî ïðèäåðæèâàòüñÿ ðåêîìåíäîâàííûõ èíòåðâàëîâ ìåæäó ââåäåíèåì ïðåïàðàòà Ýíèêñóì® è èçâëå÷åíèåì êàòåòåðà. Íåîáõîäèìî äîñòèæåíèå ãåìîñòàçà â ìåñòå ïóíêöèè ïåðèôåðè÷åñêîé àðòåðèè ïîñëå ×ÊÀ. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ çàêðûâàþùåå óñòðîéñòâî, òî êàòåòåð ìîæíî èçâëå÷ü ñðàçó ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïðîöåäóðû. Åñëè èñïîëüçóåòñÿ ìåòîä ðó÷íîé êîìïðåññèè, òî êàòåòåð íå ñëåäóåò óäàëÿòü â òå÷åíèå 6 ÷ ïîñëå ïîñëåäíåãî ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ. Åñëè íåîáõîäèìî ïðîäîëæèòü òåðàïèþ, òî ñëåäóþùóþ ðàñ÷åòíóþ äîçó ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ñëåäóåò ââîäèòü íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 6–8 ÷ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòåòåðà. Çà ìåñòîì ââåäåíèÿ ñëåäóåò âåñòè íàáëþäåíèå, ÷òîáû ñâîåâðåìåííî âûÿâèòü ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ãåìàòîìû.
Èñêóññòâåííûå êëàïàíû ñåðäöà
Èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â ïðåäîòâðàùåíèè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó ïàöèåíòîâ ñ èñêóññòâåííûìè êëàïàíàìè ñåðäöà íå ïðîâîäèëèñü. Ïðîôèëàêòè÷åñêèå äîçû ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ íåäîñòàòî÷íû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ òðîìáîçà èñêóññòâåííûõ êëàïàíîâ. Îòìå÷åíû ñëó÷àè òðîìáîçà ïðîòåçèðîâàííûõ ñåðäå÷íûõ êëàïàíîâ ó áåðåìåííûõ ïðè ïðèìåíåíèè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ â ëå÷åáíûõ äîçàõ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà Ýíèêñóì® ó äàííîé êàòåãîðèè ïàöèåíòîâ íå ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî (ñì. ðàçäåë «Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ»).
Ëàáîðàòîðíûå òåñòû
 äîçàõ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, Ýíèêñóì® ñóùåñòâåííî íå âëèÿåò íà âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ è îáùèå êîàãóëÿöèîííûå ïîêàçàòåëè, à òàêæå íà àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ èëè íà èõ ñâÿçûâàíèå ñ ôèáðèíîãåíîì. Ïðè ïîâûøåíèè äîçû ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ ìîæåò óäëèíÿòüñÿ À×Ò (àêòèâèðîâàííîå ÷àñòè÷íîå òðîìáîïëàñòèíîâîå âðåìÿ) è âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Óâåëè÷åíèå ýòèõ ïîêàçàòåëåé íå íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ëèíåéíîé çàâèñèìîñòè îò óâåëè÷åíèÿ àíòèòðîìáîòè-÷åñêîé àêòèâíîñòè ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ, ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòè â èõ ìîíèòîðèíãå.
Ïðîôèëàêòèêà âåíîçíûõ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè òåðàïåâòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, íàõîäÿùèõñÿ íà ïîñòåëüíîì ðåæèìå
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îñòðîé èíôåêöèè, îñòðûõ ðåâìàòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé ïðîôèëàêòè÷åñêîå íàçíà÷åíèå ýíîêñàïàðèíà íàòðèÿ îïðàâäàíî, òîëüêî åñëè âûøåïåðå÷èñëåííûå ñîñòîÿíèÿ ñî÷åòàþòñÿ ñ îäíèì èç ñëåäóþùèõ ôàêòîðîâ ðèñêà âåíîçíîãî òðîìáîîáðàçîâàíèÿ: