(3812) 53-99-14 644024, г.Омск, ул. Декабристов, 45
e-mail: info@biomedservice.ru

Профиль "Аптеки Биомедсервис" в И нстаграм

Группа "Аптеки Бимедсервис" ВКонтакте

Поиск лекарств в Омске

СПРАВОЧНИК ''Иммуномодуляторы в лечении и профилактике папилломавирусной инфекции''

Стоимость в аптеках:

Биомедсервис на ул. Ивана Алексеева, д. 6, 8-3812-243-109, 8-913-632-69-45 100 руб.

Инструкция по применению:

УДК 515(03)

БКК 52.81Я2

М 64

Иммуномодуляторы в лечении и профилактике папилломавирусной инфекции. Справочник / Под ред. О.А. Мирошника, Ю.В. Редькина. - Омск: Изд-во ГП «Омская областная типография», 2012. – 180 с. (Серия «Иммуномодуляторы в России»).

В справочнике вниманию специалистов предлагаются описания зарегистрированных в России на начало 2012 года иммуномодуляторов, вакцин, препаратов на основе интерферона, показанных к применению для лечения и профилактики различных форм папилломавирусной инфекции. Также приведены описания препаратов, биологически активных добавок, косметических средств, являющихся кандидатами на добавление соответствующих показаний в будущем. Отдельный раздел посвящен препаратам местнонекротизирующего и цитотоксического действия, применяемым в комбинации с иммуномодуляторами для деструктивного лечения клинических проявлений папилломавирусной инфекции.

Данное издание продолжает серию «Иммуномодуляторы в России» и предназначено широкому кругу практических врачей (гинекологам, дерматовенерологам, инфекционистам, иммунологам), а также провизорам и студентам старших курсов медицинских и фармацевтических вузов.

ISBN 978-5-87367-175-5

ПРЕДИСЛОВИЕ

Иммуномодуляторы для лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией (ПВИ), используются в России более 15 лет (например, Ликопид и Виферон). Однако взлет интереса к возможностям системной иммунотерапии ПВИ произошел относительно недавно. 8 июня 2006 года Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США разрешило использование вакцины «для профилактики рака шейки матки». Всего через 5 месяцев, в ноябре 2006 года, вакцина против вируса папилломы человека была зарегистрирована и в нашей стране. Стремительное расширение числа стран, внедрявших вакцину в медицинскую практику (а спустя 5 лет она применялась уже более чем в 100 странах, в 20 из которых входила в национальные календари прививок) сопровождалось тысячами научных и образовательных публикаций, посвященных эпидемиологии, диагностике, профилактике ПВИ, тактике ведения пациентов. Присуждение Нобелевской премии 2008 года в области медицины «За открытие вируса папилломы человека, вызывающего рак шейки матки» также способствовало привлечению внимания к данной теме. Обширный фактологический материал дал основания признать ПВИ наиболее актуальной проблемой гинекологии и дерматовенерологии.

В большинстве стран стратегией борьбы с ПВИ выбрана вакцинация, скрининг и динамическое наблюдение. Клинические проявления ПВИ подлежат лечению различными деструктивными методами. Однако в России эти мероприятия успешно дополнили применением иммуномодуляторов в качестве средств для лечения и профилактики ПВИ. Для одних препаратов соответствующие показания существовали с момента регистрации, для других, после проведения клинических исследований, были внесены впервые. Процесс пополнения числа иммуномодуляторов, показанных для лечения и профилактики ПВИ продолжается, подтверждением чему служит соответствующий раздел справочника.

В настоящее время общепринятые стандарты лечения базируются на защищенном патентами продуктовом портфеле международных фармацевтических корпораций. Но необходимо напомнить, что в экономике России за последнее десятилетие произошли существенные перемены. Это шестая экономика мира по объёму ВВП, фармацевтический рынок России занимает одиннадцатое место, а по темпам роста он один из первых в мире. Государственная программа перехода фармацевтической и медицинской промышленности на инновационную модель успешно реализуется. При сохранении такого вектора становится реальным возвращение России интеллектуальной независимости в создании собственных новых подходов к лечению распространенных заболеваний, в том числе с использованием иммуномодуляторов.

Возможность иммунотерапии ПВИ в среде некоторых специалистов, ориентированных на западные стандарты, подвергается сарказму. Однако врачи в России руководствуются российскими законами, и наличие официально зарегистрированных показаний дает им основания медицинского, юридического и этического характера для использования иммуномодуляторов в лечении пациентов с ПВИ.

В справочнике приведены описания всех иммуномодуляторов, разрешенных к применению для лечения и профилактики различных проявлений ПВИ, а также препаратов, являющимися кандидатами на добавление их в этот ряд в ближайшем будущем.

КРАТКИЙ ОЧЕРК ПО ИСТОРИИ ВОПРОСА, ПАТОГЕНЕЗУ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, СУЩЕСТВУЮЩИМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Введение

Инфекция, обусловленная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является одной из наиболее распространенных и важных инфекций, передаваемых половым путем, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты. По данным ВОЗ (2008) около 13% населения Земли заражены ВПЧ, а это примерно 630 млн человек. Число инфицированных людей за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз (Аполихина И.А, 2010). Поскольку ВПЧ передается в основном половым путем, основной пик инфицирования относится на женщин молодого, сексуально активного возраста. По данным различных исследований, частота инфицирования ВПЧ в возрастной группе 16-29 лет составляет 45-81%.

Вирус папилломы человека является инфекционным агентом, около 40 типов которого вызывают поражения покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. Особенностью ВПЧ является его значительная контагиозность и способность трансформировать эпителиальные клетки, вызывая злокачественную патологию. Кроме того, ВПЧ способен передаваться от матери к плоду и может приводить к развитию папилломатоза гортани у ребенка. Возможно также поражение ВПЧ клеток трофобласта, что приводит к спонтанным абортам.

Уровень инфицированности ВПЧ отражает частоту ВПЧ-связанных заболеваний. Частота заболеваемости раком шейки матки зависит от сексуального поведения, а риск инфицирования ВПЧ зависит от возраста начала половой жизни, количества половых партнеров, инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что около 95% всех плоскоклеточных раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Имеются сведения, что у мужчин ВПЧ может индуцировать развитие рака полового члена и ануса.

История вопроса

Генитальные бородавки известны очень давно. Первые их описания датируются первым веком до нашей эры. Вирусная природа вульгарных и генитальных бородавок была доказана в первом десятилетии XX века, а в 30-е годы был установлен онкогенный потенциал кроличьего папилломавируса. Впервые о половом пути передачи ВПЧ-инфекции сообщили в 1954 году T.J. Barretе с соавт., (цит. по В.А Молочкову с соавт., 2005). Позже была полностью доказана роль половой передачи ВПЧ-инфекции многими другими исследователями. С внедрением в клиническую практику методов идентификации ДНК ВПЧ оказалось, что остроконечные кондиломы в развитых странах встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес.

Первые описания цитологических проявлений цервикальной ВПЧ-инфекции были сделаны в пятидесятые годы прошлого столетия, а в 70-е годы генетическую гетерогенность ВПЧ удалось продемонстрировать методами молекулярной гибридизации. В 80-90-х годах эпидемиологическими и молекулярно-биологическими методами была установлена связь отдельных типов ВПЧ с развитием раков аногенитальной области, а рак шейки матки отнесен к заболеваниям, передаваемым половым путем (ВОЗ, 1996).

Биология вируса папилломы человека

Вирус папилломы – ДНК вирус. В течение цикла жизни вирус заражает единственный тип хозяина. Общим типом хозяина для вирусов папилломы являются позвоночные животные (шимпанзе, макаки резус, коровы, олени, собаки, лошади, овцы, слоны, лоси, опоссумы, мыши, черепахи, зяблики, попугаи) и человек. По классификации вирусов, принятой на 7-м Международном Конгрессе по таксономии, папилломавирус образует семейство – Papillomaviridae. Семейство Papillomaviridae включает 16 родов: альфа, бета, гамма, дельта, эпсилон, зета, ета, тета, иота, каппа, ламбда, мю, ню, кси, омикрон и пи папилломавирусы. Патогенными для человека являются вирусы родов альфа, бета, гамма мю, ню. Типы ВПЧ нумеруются в порядке их идентификации.

Вирусы рода альфа (2,3,6,7,10,13,16,18,26,28,32,33,34,40,42,45,52,53,54,55, 57,61,66,67,68 и др.) наиболее часто поражают слизистую лица и аногенитальной области. Для типов 2,10 более характерны кожные поражения. Бета-папилломавирусы (4,5,9,12,14,17,20,23,25,38,47 и др.) наиболее часто поражают кожу. Для инфекции характерно скрытое течение и активация при развитии иммунодефицита. ВПЧ 9,49 типов связан с веруциформной эпидермодисплазией. Род мю-папилломавирус (типы 1,63) вызывают кожные поражения, тогда как ню-папилломавирусная инфекция связывается с развитием злокачественных поражений кожи и мягких тканей у человека. Идентифицировано и введено в таксономию более 170 различных типов ВПЧ, около 80 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы. Более 300 новых идентифицированных папилломавирусов еще не вошло в таксономию (Д.М. Семенов, 2008).

Геном ВПЧ представлен циркулярной двуспиральной ДНК. Размер генома различных типов папилломавирусов составляет примерно 8000 нуклеотидных пар и содержит 9 открытых рамок считывания. Репликация вируса происходит в ядре клетки. Установлено, что вирус способен инфицировать только клетки базального слоя эпителия. При дифференцировке эпителиальных клеток происходит репликация ДНК и экспрессия ранних белков и вируса. Зрелая вирусная частица образуется в ядре только на последней стадии дифференцировки клетки. В процессе репликационного цикла геном вируса экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов. Ранние белки (early) контролируют репликацию вируса, транскрипцию и клеточную трансформацию; в частности, за онкогенные свойства вируса ответственны онкобелки Е6 и Е7. Поздние гены (late) L1 и L12 кодируют структурные белки вириона. Гены Е6 и Е7 всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ВПЧ, в то время как другие фрагменты генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции.

Несмотря на достаточно простую организацию генома, ВПЧ представляет собой особую опасность, что обусловлено его выраженными онкогенными потенциями. ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и в интегрированной форме. При включении вирусной ДНК в ядерный материал клетки хозяина, говорят об интеграции к клетку хозяина. Известно, что только интегрированная форма ВПЧ способна к злокачественной трансформации, так как вирусная ДНК осуществляет контроль над клеточным генетическим материалом. Последнее необходимо для производства ВПЧ-кодированных белков.

Следовательно, в инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и клетка продуцирует вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусный геном интегрирует в клеточный и способность к репродукции вируса утрачивается.

Интеграция вирусной ДНК в клеточную ДНК индуцирует несколько важных событий (В.А. Молочков с соавт., 2005). Во-первых, она часто сопровождается потерей вирусного материала, но с обязательным сохранением генов Е6 и Е7; во-вторых, независимо от делеций вирусный геном в интегрированной форме не способен к полной репликации; в третьих, индуцируется нестабильность клеточного генома. Показано, что в канцерогенезе рака шейки матки вовлечены определенные участки хромосом, что указывает на множественность генетических нарушений в опухолевой клетке. В различных опухолях могут отличаться спектры синтезируемых РНК, что свидетельствует о разнообразии генетических механизмов, вовлеченных в процесс канцерогенеза, обусловленного ВПЧ.

Неинтегрированная инфекция является продуктивной инфекцией, так как в этом случае производятся неповрежденные вирусные частицы. При интеграции ДНК ВПЧ вирусные частицы не производятся, и это называется непродуктивной ВПЧ-инфекцией. Продуктивная инфекция приводит к образованию остроконечных кондилом, которые имеют очень низкую вероятность развития в предрак или рак, а непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невооруженным глазом, являются намного более опасным поражением.

В случае интеграции вирусной ДНК в клеточный геном хозяина, происходит продукция двух онкопротеинов: Е6 и Е7, при взаимодействии которых с эндогенными клеточными регуляторными протеинами (р53 и рRb) происходит дерегуляция цикла клеточной прогрессии, что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза (СriptTetall.,1995). Следует сказать, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ – необходимое, но недостаточное событие для ракового перерождения. Для возникновения необратимой интраэпителиальной неоплазии необходимы:

· высокая экспрессия вирусных генов Е6 и Е7;

· запуск метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16,2-гидроксистерон (16,2-ОН);

· индукция множественных повреждений ДНК хромосом в инфицированной клетке, которая заканчивает процесс перерождения.

Таким образом, выделяют следующие этапы инфекционного процесса: первичная инфекция; персистенция вирусного генома в эписомальной форме с продукцией вирусных частиц; поликлональная интеграция вирусной ДНК в клеточный геном; индукция мутаций в клеточной ДНК, вызывающая нестабильность генома; селекция клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК; активное размножение данного клона клеток и рост опухоли.

Клинико-патогенетические особенности папилломавирусной инфекции

Вирусы папилломы человека относятся к антропонозным возбудителям, т.е. передача их возможна только от человека к человеку. Для некоторых заболеваний, обусловленных ВПЧ (бородавки), возможен контактно-бытовой путь передачи инфекции, реализуемой при наличии микроповреждений кожи. Инфицирование может происходить бытовым путём через полотенца, одежду, хирургический инструментарий или в результате купания ребенка с инфицированной матерью. Медперсонал может инфицироваться ВПЧ во время лазерной деструкции генитальных бородавок, вдыхая образующийся дым.

Основным путём заражения является половой путь передачи инфекции (с учетом анального секса и орально-генитальных контактов). При этом надо учитывать, что резервуаром ВПЧ могут служить уретра, семенная жидкость и простата. Передача ВПЧ во время родов через естественные родовые пути происходит путём аспирации вагинального содержимого, что может привести к респираторному (ларингеальному) папилломатозу у детей. Случаи респираторного папилломатоза гортани у детей, рожденных путём кесарева сечения, указывают на возможность трансплацентарной передачи инфекции.

Инкубационный период при ВПЧ-инфекции может длиться от 2-х месяцев до 2-10 лет. Для ВПЧ-инфекции. характерно именно скрытое (латентное) течение инфекции. Инфицирование человека может происходить одним или несколькими типами ВПЧ. Различные экзогенные и эндогенные факторы могут способствовать активации вируса. Триггерные факторы приводят к усиленному размножению вируса, при этом болезнь переходит в продуктивную фазу, при которой развиваются клинические проявления. В ряде случаев (30%) в течение 6-12 месяцев происходит самопроизвольная элиминация вируса и излечение. В других случаях наблюдается длительное рецидивирующее течение, при котором возможно развитие интраэпителиальной неоплазии и ракового процесса (характерно для типов ВПЧ с высокой трансформирующей активностью по отношению к эпителиальным клеткам). К триггерным факторам относят не только сексуальное поведение пациента, но также состояние иммунной системы организма, гормонального баланса, генетических факторов и наличие инфекций, передаваемых половым путём. Среди факторов, способствующих инфицированию ВПЧ и прогрессированию инфекционного процесса, многие авторы отмечают курение.

Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время первых нескольких половых контактов. Обладая высокой специфичностью, разные типы ВПЧ вызывают различные поражения кожи и слизистых. Эпидемиологически выделяют «кожные», тропные к ороговевающему эпителию типы (в основном роды бета- и гамма) и слизистые или аногенитальные (тропные к слизистым оболочкам) типы вируса (род альфа). Среди последних по способности оказывать трансформирующее воздействие на клетки эпителия выделяют подгруппы низкого (в основном виды альфа-1, альфа-8, альфа-10) и высокого канцерогенного риска (виды альфа-5, альфа-6, альфа-7, альфа-9). В последние годы доказано, что к группе высокого канцерогенного риска принадлежат типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82. Типы 26, 53, 66 относятся к категории предположительно высокого риска. К группе низкого риска принадлежат типы 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к категории неустановленного риска и чаще всего не ассоциированы с развитием патологии.

На сегодняшний день доказана роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, большей доли рака заднего прохода (около 90% случаев), около 40% всех случаев рака влагалища, вульвы, полового члена, 10-15% случаев рака ротовой полости и гортани. Типы ВПЧ как высокого, так и низкого риска способны оказывать продуктивное воздействие на клетки эпителия, приводя к развитию классических проявлений ВПЧ-инфекции – остроконечных кондилом гениталий (генитальные бородавки), дисплазий легкой степени (L-SIL или CIN1). Типы высокого онкогенного риска отличает способность оказывать трансформирующее воздействие на эпителиоциты, приводя к развитию предрака (дисплазий средней или высокой степени тяжести, H-SIL или CIN2, CIN3) и рака. Следует подчеркнуть, что развитие дисплазий не обязательно сопровождается появлением остроконечных кондилом. При первой стадии неоплазии CIN1 наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение. Превращение CIN1 в инвазивный рак происходит с очень высокой частотой, и, как правило, сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина, причем опухолевая трансформация возникает с большой вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными или инфекционными агентами (вирус простого герпеса 2-го типа, хламидии, цитомегаловирусы).

От 32 до 50% ВПЧ-инфицированных женщин имеют CIN1, при этом в 15-20% случаев это заканчивается онкопатологией генитальной области. В связи с этим в настоящее время понятие о ВПЧ-индуцированном раке распространено на всю систему нижнего отдела гениталий. В частности, выделяют «вагинальную интраэпителиальную неоплазию» (VIAN) и «вульварную интраэпителиальную неоплазию» (VIN). Примерно у 1/3 женщин с вульварной внутриэпителиальной неоплазией обнаруживается цервикальная внутриэпителиальная неоплазия. Иногда эти процессы протекают бессимптомно, но при наличии инфекций мочеполового тракта сопровождаются зудом, выделениями из влагалища, болью внизу живота.

Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь персистируют. Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое в локусах максимальной репродукции вируса. Из этого следует, что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания.

Клиника

При попадании в организм ВПЧ инфицирует базальный слой эпителия. Наиболее часто поражаемым участком является так называемая переходная зона шейки матки. В норме, в области наружного зева шейки матки, многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки переходит в железистый эпителий цервикального канала. На данном участке клетки базального эпителия расположены наиболее близко к поверхности и возникают условия для инфицирования ВПЧ. Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть генитального тракта. Поражения могут регрессировать, персистировать либо прогрессировать.

Спектр клинических проявлений генитальной ВПЧ-инфекции варьирует от клинических и субклинических признаков до рака шейки матки. В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не манифестирует, оставаясь бессимптомной.

В клинической практике общепринято деление ВПЧ-инфекции на клиническую, субклиническую и латентные формы (см. таблицу).

Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок, тогда как её субклиническая форма обнаруживается с помощью проведения пробы с 3% уксусной кислотой, расширенной кольпоскопии, цитологии или на основании характерной гистологической картины.

Отсутствие клинических и морфологических признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ указывает на латентную или бессимптомную инфекцию.

У лиц, практикующих орально-генитальные контакты, генитальные бородавки могут поражать губы, язык, небо. Анальные бородавки чаще встречаются у пациентов, практикующих анальный секс.

Часто клиницистам приходится сталкиваться с вестибулярным папилломатозом (мелкими папилломавидными образованиями преддверия влагалища, которые визуализируются как небольшие выпячивания и неровности на слизистой). Вестибулярный папилломатоз следует рассматривать как собирательное понятие, включающее в большинстве случаев плоскоклеточные микропапилломы, не имеющие признаков папилломавирусной инфекции, и реже – мелкие экзофитные кондиломы. Это состояние оценивается как готовность к образованию генитальных бородавок и не требует лечебных мероприятий (Аполихина И.А и др., 2009).

Таблица 1

Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные заболевания

Формы течения	Клинические проявления
Клиническая форма заболевания выставляется в случае наличия видимых вооруженным глазом клинических проявлений или невидимых, но при наличии соответствующей симптоматики	- бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы, вульгарные бородавки); - симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы)
Субклиническая форма заболевания выставляется в случае отсутствия видимых вооруженным глазом клинических проявлений и бессимптомного течения; выявляемая только при кольпоскопии или цитологическом или гистологическом обследовании	- асимптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы)
Латентная форма заболевания выставляется при отсутствии морфологических или гистологических отклонений и обнаружении ДНК ВПЧ методом молекулярной гибридизации

Течение заболевания и прогноз

Без лечения генитальные бородавки могут спонтанно инволюционировать, длительно персистировать или увеличиваться в размере и количестве, трансформируясь в рак. При этом спонтанной инволюции подвергаются недавно появившиеся очаги поражения. Следует помнить, что больной также нередко может инфицироваться новыми для него типами ВПЧ. Реинфекция одним и тем же типом ВПЧ благодаря иммунитету встречается нечасто.

Прогноз при ВПЧ-инфекции зависит от её типа, а также от сопутствующих заболеваний. При раке шейки матки различия между ВПЧ высокого онкогенного риска не влияют на его течение и частоту метастазирования, однако наличие ВПЧ-18 и ВПЧ-16 коррелирует с плохим прогнозом на ранних стадиях. Кроме того, прогностическим фактором при раке шейки матки является возраст, так как для молодых женщин прогноз хуже.

Методы диагностики ВПЧ-инфекции

Основными методами диагностики для ПВИ гениталий являются клинико-визуальное обследование, кольпоскопическое, цитологическое и гистологическое исследования, определение ДНК ВПЧ с типированием методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) или Digene-тест. Основной задачей диагностики папилломавирусной инфекции высокого канцерогенного риска является раннее выявление предраковых изменений.

Клинико-визуальный метод диагностики является наиболее простым в диагностике ВПЧ-инфекции. Клинический осмотр наружных половых органов, вульвы и влагалища нужно проводить при хорошем освещении, желательно с применением вульвоскопии. С помощью рутинного осмотра вульвы, промежности, прианальной области, шейки матки и влагалища с использованием теста с раствором Люголя и 3-5% уксусной кислотой, выявляется большинство клинических и субклинических форм инфекции. Но визуальный метод не позволяет судить о характере и прогнозе течения патологического процесса.

Кольпоскопия представляет собой высокоинформативный и доступный метод диагностики заболеваний шейки матки. Наиболее распространенной является расширенная кольпоскопия, которая включает осмотр и ревизию состояния слизистой оболочки шейки матки, влагалища и вульвы при увеличении микроскопа в 7-30 раз. При этом могут использоваться некоторые эпителиальные тесты, при которых оценивается реакция тканей в ответ на их обработку различными медикаментозными средствами (Семенов Д.М. и соавт., 2008). Для более детального осмотра сосудистой сети также применяются различные фильтры. Типичные экзофитные кондиломы не представляют трудностей в диагностике. Сложной является диагностика субклинических форм ВПЧ-инфекции и выявление кольпоскопических признаков вирусного поражения слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Участки ВПЧ-инфекции могут сочетаться с другими доброкачественными и злокачественными образованиями эпителия. По этим причинам в настоящее время специфического комплекса кольпоскопических признаков нет. Являясь хорошим вторичным методом подтверждения цервикальной патологии, кольпоскопия имеет ряд недостатков. Попытки использования кольпоскопии в качестве скринингового теста показали, что чувствительность исследования не превышает 75% при специфичности в 20%. По данным некоторых авторов, кольпоскопическое исследование может давать до 50% ложноположительных результатов, 25% тяжелых поражений эпителия расцениваются как легкие. Кроме того, метод требует длительного времени, высокой квалификации врача-кольпоскописта, наличия специального оборудования в кабинете врача. Подчеркнем, что достоинством кольпоскопии является возможность выявления различных типов эпителия, оценки размеров и качества патологических образований, состояния сосудистого рисунка и шеечных желез, возможность прицельно произвести биопсию ткани с наиболее атипически измененных участков.

Широко распространенным методом выявления цервикальной онкопатологии является цитологический анализ мазка. Данный метод является способом выявления морфологических изменений клеток, в том числе связанных с ВПЧ. Метод неспецифичен при инфицировании вирусами высокого онкогенного риска и выявляет случаи легкой дисплазии, связанные с низкоонкогенными ВПЧ. Качество результата во многом зависит от квалификации врача-цитолога (трактовка субъективна) и от выбора способа окрашивания. Наиболее информативным методом окрашивания является метод Папаниколау, менее информативным – метод Папенгейма и Лейшманн, не информативным (но наиболее используемыми в России) – по Романовскому-Гимза. Даже при проведении исследования с окраской по Папаниколау чувствительность цитологического анализа по отношению к тяжелой дисплазии и раку составляет в среднем 58% (вариация от 20 до 87%) при специфичности 90-97%. Низкой является предсказательная ценность отрицательного результата теста при наблюдении за пациентами в течение нескольких лет. В связи с этим рекомендуемые интервалы цитологических исследований в диспансеризации и скрининге составляют 1-3 года.

Гистологическое исследование является золотым стандартом диагностики, но не может быть методом скрининга в силу инвазивности и трудоёмкости. Высокая стоимость метода, невозможность частого проведения, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают его использование. В отдельных случаях четкие признаки ВПЧ-инфекции не всегда понятны даже при гистологическом исследовании, особенно при дифференцировке CIN и ВПЧ-инфекции. По этим причинам гистологическое исследование также является вторичным методом диагностики.

Серологические методы (определение антител в крови) пока не имеют клинического значения, так как антителавыявляются только у 7-70% инфицированных.

Молекулярно-биологические методы. В лабораторной диагностике ВПЧ-инфекции применяют исключительно ДНК-методы. В настоящее время существуют 3 основных категории лабораторных методов определения ДНК ВПЧ:

· неамплификационные (дот-блот, саузерн-блот гибридизация, гибридизация insitu на фильтре и в ткани);

· амплификационные (полимеразная цепная реакция – ПЦР, лигазная цепная реакция – ЛЦР);

· сигнальные амплификационные (система гибридной ловушки – DigeneHybridCaptureSystemII).

Неамплификационные тесты определяют наличие ДНК или РНК непосредственно в препарате или на носителе. В связи с высокой трудоёмкостью и неудобством использования применяются только в научно-исследовательских лабораториях.

Среди амплификационных методов наибольшее распространение получил метод ПЦР, представляющий собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификацию) специфической области ДНК-мишени в присутствии ДНК-полимеразы, дезоксинуклеозидтрифосфата, солевого буфера и олигонуклеотидных затравок или праймеров. Метод имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как в 80% случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией ВПЧ.

Амплификация сигнала, где предусматривается амплификация не участка ДНК, а хемилюминесцентного сигнала от молекулы зонда, связавшегося с молекулой генома вируса, исследуется в системе гибридизации HybridCaptureSystem. Среди сигнальных амплификационных тестов наиболее перспективна система двойной генной ловушки DigeneHybridCaptureSystemII. Данная система обеспечивает:

· количественный анализ;

· компьютерную интерпретацию результатов;

· воспроизводимость и достоверность результатов;

· полный цикл исследования в течение рабочего дня;

· абсолютную специфичность.

Недостатком данного метода является высокая стоимость.

Положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие рака шейки матки. Однако этот результат имеет большую прогностическую значимость, особенно, если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется дисплазия цервикального эпителия, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска.

Важность выявления ДНК ВПЧ и типирования вируса обусловлена тем, что у 15-28% женщин с наличием ДНК ВПЧ (при нормальной цитологии) в течение 2-х лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия, а у женщин с отсутствием ДНК ВПЧ заболевание развивается лишь в 1-3% случаев.

На сегодняшний день международными соглашениями специалистов тест на ДНК ВПЧ рекомендован к использованию в следующих случаях:

· при проведении первичного скрининга совместно с цитологическим исследованием для женщин старше 30 лет (чувствительность скрининга повышается до 99-100%);

· на втором этапе после цитологии, для разрешения сомнительных результатов;

· при контроле проведенного хирургического лечения CINII;

· на первом этапе скрининга до цитологии для стран и регионов, где плохо организованы программы цитологического скрининга.

Для использования в скрининге и мониторинге терапии, а также уверенности в надежности результатов тестирования на ДНК ВПЧ данный тест должен удовлетворять следующим требованиям:

1. Выявление широкого спектра генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска (не менее 10 наиболее распространенных).

2. Невыявление низко онкогенных типов ВПЧ, снижающих специфичность исследования.

3. Необходимо знание вирусной нагрузки, то есть установление порога клинически значимого количества вируса. Показано, что выявление вируса в количестве, не превышающем пороговый уровень, имеет малое клиническое значение, так как высока вероятность спонтанного излечения. Считается, что для нужд скрининга данный порог обязателен к использованию и следует учитывать как положительные только случаи с высокой вирусной нагрузкой. Однако, в таких случаях, как послеоперационный мониторинг, выявление вируса даже с низкой нагрузкой может быть ранним маркером рецидива, поэтому введение порога не оправдано.

Выявление ВПЧ высокого канцерогенного риска не позволяет установить стадию инфекции, однако указывает на её наличие или отсутствие. Поэтому данные методы должны использоваться только в совокупности с клиническими методами исследования. В то же время чёткое определение принадлежности к группе риска с использованием молекулярных тестов позволяет сфокусировать внимание на отдельных пациентах и, тем самым, значительно повысить эффективность установления стадии инфекционного процесса клиническими методами. Опыт европейских и американских врачей показал, что совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяет увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличивать рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет. Последнее возможно, так как у пациенток с отрицательным результатом ВПЧ-теста (включая группу с цитологическими L-SIL и ASC-US) в течение 5-7 лет не происходит развития тяжелой дисплазии.

Генотипирование ВПЧ предоставляет дополнительные возможности определения прогноза течения заболевания. Необходимость генотипирования может быть оправдана, так как:

· Выявление нескольких генотипов вируса ассоциировано с менее благоприятным прогнозом течения заболевания и более высоким риском персистенции;

· Степень онкогенности различных генотипов высокого риска не одинакова. Набольшей онкогенностью обладают 16 и 18 типы ВПЧ. Существуют рекомендации по проведению определения этих двух генотипов вируса после теста на широкий спектр типов с целью более агрессивной тактики ведения пациентов. При выявлении 16 и 18 генотипов рекомендуется сразу проводить кольпоскопическое обследование, при выявлении других типов ВПЧ высокого канцерогенного риска – сначала проводить цитологию и только после положительного результата цитологии проводить кольпоскопию.

· Проведение генотипирования позволяет отличить реинфицирование от персистентной инфекции при повторном визите пациента. Это тем более важно, так как опасность представляет именно хроническая персистентная форма инфекции. Недавнее инфицирование, чаще всего, спонтанно излечивается. О реинфекции говорит изменение спектра генотипов, о персистентной инфекции – сохранение генотипа вируса через 1 год после первого тестирования. Повторное инфицирование одним и тем же генотипом вируса после самостоятельного излечения практически невозможно.

Существуют еще более совершенные, но менее доступные технологии прогнозирования развития онкопатологии при ВПЧ-инфекции. Речь идёт о жидкостной цитологии, полимеразной mRNA, а также об определении различных биомаркеров, в частности онкобелка Е7 и биомаокера р16^INK⁴^a.

Методы иммуноферментного анализа (ИФА), направленные на определение онкобелка Е7 в цервикальном материале как маркера, указывающего на процесс малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ, в настоящее время доступны для клинических лабораторий. Следует подчеркнуть, что измерение уровня онкобелка Е7 в цервикальных пробах позволяет определить стадию развития вирусной инфекции, так как повышенный синтез онкобелка Е7 указывает на интегративную фазу инфекции с малой вероятностью спонтанной ремиссии. Кроме того, уровень онкобелка Е7 достоверно коррелирует с агрессивностью зарождающегося опухолевого процесса и может рассматриваться как неблагоприятный прогностический признак. В настоящее время компанией ЗАО «МираксФарма» разработан тест, в котором с помощью диагностической системы «Е7-ВПЧ-Диагност» (производитель ОАО «Биомед») методом одностадийного иммуноферментного «сэндвич» анализа в цервикальных пробах определяется онкобелок Е7 ВПЧ 16 и 18 типов. Доказано, что выявляемый онкобелок Е7 является ранним молекулярным маркером «биохимического» рака шейки матки. У всех пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки должно быть проведено не только исследование РАР-мазков, но и определение онкобелка Е7 в цервикальном материале.

Экспрессия в тканях белка р16^INK⁴^aявляется следствием инактивации супрессорного белка рRb(аббревиатура названия белок ретинобластомы). В случае рака шейки матки, инактивация супрессорного белка pRb опосредована его связыванием белком онкобелком Е7 ВПЧ. Поскольку экспрессия р16^INK⁴^aлежит в основеконтроля функции рRb по принципу отрицательной обратной связи, избыточная экспрессия р16^INK⁴^aявляется полезным биомаркером для выявления клеток с активной экспрессией онкогенов ВПЧ.

Белок р16^INK⁴^a при дисплазиях ткани шейки матки не связан с дифференцировкой/созреванием клеток и поэтому может экспрессироваться в диспластических, т.е. пролиферирующих клетках. В таких клетках избыточная экспрессия р16^INK⁴^a легко выявляется иммунохимическим окрашиванием.

Лечение

Наиболее перспективным является комплексный подход ведения пациентов, включающий неспецифическую противовирусную фармакотерапию и местное воздействие на измененные участки генитального тракта (лазер, криодеструкция, радиоволновая хирургия, фотодинамическая терапия и т.д.).

Удаление очагов ПВИ гениталий физическими методами без адекватного системного противовирусного эффекта на внутриклеточные механизмы репликации вируса может обусловливать наступление рецидива заболевания в короткий срок.

Необходимость удаления первичного клинически выраженного поражения (кондиломы шейки матки, CIN) очевидна (Семенов Д.М. и др., 2008). Тактика по отношению к скрытой или субклинической ВПЧ-инфекции противоречива и дискутабельна. У значительного числа ВПЧ-инфицированных пациентов инфекция спонтанно регрессирует. В меньшем числе случаев, где ВПЧ-инфекция остаётся нераспознанной или лечение оказалось неэффективным, последствия могут быть очень серьёзными. Применяемые в настоящее время методы лечения нельзя признать удовлетворительными. Деструктивные методы воздействия на патологически измененную ткань не избавляют пациентку от ВПЧ. Существенное число поражений имеет мультифокальный характер и всегда срытый компонент. Поэтому рецидивы заболевания в разные сроки после завершения лечения явление частое (в пределах 25%, независимо от метода воздействия). Неэффективности терапии способствует также неграмотное сопровождение иммунотропными препаратами. Здесь даже не идёт речь о том, что согласно приказу МЗ и СР РФ №110 от 12.02.2007 года (приложение №12) назначение специализированных (иммуноактивных) средств лечащим врачом должно осуществляться только по рекомендации врача-иммунолога. В настоящее время нет доказательств того, что лечение снижает вероятность передачи инфекции здоровому партнеру.

На сегодняшний день существует большое количество различных мнений по тактике ведения пациентов с ВПЧ-инфекцией, нет единого стандарта лечения. Если лечению и тактике ведения женщин с ВПЧ-инфекцией посвящены сотни работ, то диагностика и тактика ведения мужчин с ВПЧ практически не разработаны.

Лечебные подходы к ведению пациенток с ВПЧ-инфекцией зависят от типа лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). В обычной женской консультации лечение может быть осуществлено по упрощенной схеме, когда после получения цитологического заключения, исключающего клеточную атипию, проводится воздействие трихлоруксусной кислотой или методом криотерапии, ограниченное шейкой матки.

В более оснащенном ЛПУ, помимо цитологического и кольпоскопического обследования, проводится ПЦР диагностика наличия ДНК ВПЧ. Обязательна также биопсия слизистой оболочки шейки матки с последующим лазерным воздействием на все очаги мультифокусного поражения при условии кольпоскопического контроля. Локализация ВПЧ-инфекции (влагалищные бородавки, уретральные бородавки, анальные и ректальные бородавки, бородавки во рту) влияет на выбор схемы лечения (Семенов Д.М с соавт., 2008).

На практике все виды лечения пациенток с ВПЧ-инфекцией можно условно разделить на две категории воздействий, применяемых у двух групп женщин (Михайлов И.Г.с соавт., 2000). Первый вид – это лечение, назначаемое при клинически выраженных проявлениях ВПЧ-инфекции (кондиломы шейки матки). Второй вид – лечение, назначаемое пациенткам с выявленной в ходе цитологического скрининга ВПЧ-инфекцией в виде клеточной атипии (дисплазии) шейки матки.

Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и инфицированного эпителия шейки матки. Для этих целей используют различные виды химических соединений, вызывающих коагуляцию белки и оказывающих прижигающее и местнонекротизирующее действие. Применяют также физиохирургические методы (крио-, электро- и лазерное воздействия). Несмотря на большой выбор методов лечения, частота рецидивов ВПЧ остается высокой. Появление «рецидива» кондилом через 3 месяца после окончания лечения не всегда является следствием недостаточной терапии, часто это признаки реинфекции. Заболевание, диагностированное спустя 3-6 месяцев после лечения, расценивают как вновь возникшее.

При лечении пациенток с кондиломами шейки матки применяют следующие виды лечебных воздействий.

I. Аппликации подофиллотоксина (Кондилина) курсами в течение 4-5 недель. Эффективность метода колеблется в пределах 55-75%. Используется также аппликации трихлоруксусной кислоты, эффективность которых составляет около 70%. Для деструкции экзофитных кондилом наружных половых органов, прианальной области и нижней трети влагалища применяют водные растворы Солкодерма с эффективностью до 86%.

Местное применение препаратов интерферона, в том числе введение их внутрь кондилом или в виде ректальных (вагинальных) свечей, повышает частоту регрессии ВПЧ-инфекции, но клиническая эффективность такой терапии не превышает 40%. Низкий уровень эффективности препаратов интерферона может быть связан с наличием в инфицированном цервикальном эпителии онкобелка Е7. Как уже было сказано выше, наличие онкобелка Е7 является свидетельством начавшегося процесса малигнизации эпителиальных клеток, содержащих интегрированную копию генома ВПЧ. Отрицательный результат теста при повторном исследовании служит показателем эффективности шестимесячного курса комплекса специфической терапии, включающей иммуномодуляторы и индол-3-карбинол содержащие препараты.

Аналогичным биомаркером является белок р16^INK⁴^a, определение которого в эпителиальных клетках сегодня возможно гистоиммунохимическим путем. Онкобелок Е7, являясь мощным иммуносупрессивным агентом, существенно снижает эффективность многих иммунокорригирующих методов лечения. Это, прежде всего, касается терапии препаратами интерферона и иммуномодуляторами. Белок Е7 нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона-α за счет способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Показано также, что онкобелок Е7 внутриклеточно инактивирует IRF (interferonregulatoryfactor – фактор регуляции активности интерферона). IRF является внутриклеточным фактором транскрипции, который активируется в клетках при действии на них интерферона-α и β. IRF включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противовирусных белков. Именно поэтому при выявлении с помощью лабораторных методов высокого уровня онкобелка Е7 или биомаркера р16^INK⁴^aв комплексную терапию необходимо включать препарат Индинол, избирательно ингибирующий синтез онкобелка Е7 в инфицированных ВПЧ клетках. Наш собственный опыт применения Индинола показал высокую клиническую эффективность данного мероприятия (Редькин Ю.В., Батурова О.Г., 2008)..

II. Хирургические методы лечения кондилом (эксцизия и конизация), заключаются в иссечении атипически измененного эпителия шейки матки, выполненного хирургическим, лазерным или утразвуковым скальпелем, диатермической петлей, электрорадиоволновым прибором. Эффективность данного подхода составляет 71-88%. Используемые методы криотерапии, лазеротерапии и диатермоэлектрокоагуляции (ДЭК) также достигают эффективности в пределах 60-85%.

Следует сказать, что перечисленные выше методы дают различные осложнения (характерные для каждого из указанных видов) в виде воспаления и кровотечения, эндометриоза, укорочения шейки матки, стриктуры цервикального канала, синдрома коагулированной шейки матки, длительного течения репаративного процесса.

III. Применение лечебных и профилактических вакцин против ВПЧ.

В настоящее время доказана клиническая эффективность двух разрешенных к применению вакцин. Это рекомбинантные бивалентная вакцина Церварикс и квадривалентная вакцина Гардасил. Вакцина Церварикс предназначена против 16 и 18 типов ВПЧ, а вакцина Гардасил против 6,11,16 и 18 типов. Вакцины показаны к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте тот 18 до 26 лет для предупреждения заболеваний, вызываемых ВПЧ указанными типами.

Следует подчеркнуть, что удаление первичного очага и морфологических маркеров инфекции (кондиломы, дисплазии многослойного плоского эпителия) не останавливают экспрессию вируса в окружающих тканях или элиминацию скрытой вирусной инфекции. Только системный подход, независимо от того, первичное это лечение или дополнительное, эффективно способствует излечению ВПЧ-инфекции или предупреждает её рецидивы (Семенов Д.М. и др., 2008).

Локальное удаление очагов ВПЧ-инфекции гениталий желательно проводить через 2-3 недели после начала системной или местной противовирусной терапии, так как клинический опыт свидетельствует о возможной регрессии процесса и снижении вирусной нагрузки (Аполихина И.А., Денисова Е.Д., 2009). Однако пациентки должны быть информированы и о возможности «выжидательной» тактики ведения, так как около 90% инфекций, обусловленных ВПЧ, самопроизвольно подавляются иммунной системой молодых женщин и не выявляются (при отсутствии реинфицирования) через 2 года. Данное положение касается пациентов с сохраненной иммунореактивностью. Так как у большинства пациенток с ВПЧ-инфекцией имеются, как правило, другие инфекции, передаваемые половым путем, а также различные оппортунистические инфекции в фазе активной персистенции, практически всегда лечащему врачу требуется консультация клинического иммунолога для адекватной оценки и коррекции иммунного статуса женщины.

У подростков и беременных женщин также предпочтительна выжидательная тактика. Профилактика потенциальных осложнений у беременных с манифестной формой ВПЧ-инфекцией заключается в удалении бородавок до родоразрешения. Это использование деструктивных методов в сочетании с обработкой пораженных тканей препаратом интерферона в суппозиториях и глицирризиновой кислотой (спрей Эпиген-Интим). Кесарево сечение для предотвращения инфицирования плода ВПЧ не рекомендуется.

После удаления очагов поражения необходима длительная антивирусная и иммуномодулирующая терапии. В связи с тем, что у пациентов с ВПЧ-инфекцией чаще встречаются (а у больных с раком шейки матки почти всегда) низкие уровни Т-клеточного иммунитета, рекомендуется применять иммуномодуляторы с соответствующим профилем активности. Эти препараты тимических факторов и интерлейкина-2 (Тималин, Тимоген, Тактивн, Имунофан, Ронколейкин). Длительность и интенсивность курсов назначения данных средств устанавливается индивидуально в зависимости от имеющихся изменений в иммуннограмме и темпов восстановления иммунного ответа. Необходимо отметить, что в Российской Федерации по эффективности применения препаратов данной группы нет ни одного рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования, отвечающего всем принципам доказательной медицины.

Для проведения системной противовирусной и иммуномодулирующей фармакотерапии заболеваний, связанных с ВПЧ в России используется ряд иммуномодуляторов разного происхождения и структуры с официально зарегистрированными соответствующими показаниями: Иммуномакс, Галавит, Ликопид, Панавир Изопринозин, Аллокин-альфа, Полиоксидоний, Ингарон, Эпиген-Интим. Нескольких препаратов можно отнести в разряд многообещающих относительно возможности их применения в лечения ПВИ урогенитального тракта (см. Таблицу 3).

В США применяется 5% крем Альдара (имиквимод), который в России не зарегистрирован. Имиквимод – синтетический иммуномодулятор, низкомолекулярное производное имиквидазохинолинамина, который является индуктором цитокинов, в частности α-интерферона. Его применяют 3 раза в неделю либо ежедневно на ночь до полного исчезновения высыпаний, но не более 4 месяцев.

Следует сказать, что все перечисленные средства, не имея прямого антивирусного влияния, проявляют такого рода активность через индукцию синтеза собственных интерферонов, и других медиаторов иммунного ответа. Если для вируса простого герпеса препаратами прямого действия являются аномальные нуклеозиды, то по отношению к ВПЧ препаратов прямого действия нет. О рекомбинантных препаратах интерферонового ряда говорилось выше. Подчеркнем, что в интегративной фазе ВПЧ-инфекции секретирующийся белок Е7 нейтрализует противоопухолевую и противовирусную активность интерферона-α за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном, сводя на нет все усилия интерферонотерапии. Для преодоления данной резистентности следует перед назначением интерферонотерапии использовать в течение нескольких недель препарат Индинол (индол-3-карбинол), Индигал или Промисан (индол-3-карбинол + эпигаллокатехин-3-галлат). При использовании препаратов этой группы с индукторами интерфероногенеза и иммуномодуляторами, эффективность фармакотерапии существенно возрастает.

При ВПЧ-инфекции гениталий обследованию и лечению подлежат оба партнера, а во время лечения необходимо использовать презервативы. С позиций доказательной медицины эффективность применения презервативов при ВПЧ-инфекции не установлена, но их постоянное применение снижает риск передачи возбудителя на 70%.

В заключении приводим схему комплексной этапной диагностики и терапии различных вариантов патологии шейки матки, ассоциированных с ВПЧ-инфекцией (по Семенову Д.М. с соавт., 2008). Эти данные позволяют реализовать оптимальную тактику диспансеризации пациенток с ВПЧ низкого онкогенного риска и проведение иммунотерапии у женщин с ВПЧ высокого канцерогенного риска.

Мероприятия по профилактике онкологических заболеваний у женщин с патологией шейки матки, ассоциированной с ВПЧ инфекцией

Первичная профилактика рака шейки матки (РШМ) предполагает проведение мероприятий в отношении лиц, не имеющих признаков заболевания, с целью предотвращения его развития в дальнейшем. Классическим примером в этом плане является вакцинация.

Рядом авторов (Семенов Д.М. с соавт., 2008) по результатам международных и собственных контролируемых клинических и эпидемиологических исследований установлены основные направления первичной профилактики ВПЧ-ассоциированных заболеваний и РШМ. Это проведение вакцинации, а также разработка и реализация образовательных программ для населения на тему безопасного сексуального поведения.

Вторичная профилактика развития РШМ представляет собой комплексное или комбинированное лечение лиц, имеющих фоновые и предраковые заболевания шейки матки с целью профилактировать в последующем развитие инвазивного рака. В основу вторичной профилактики авторы предлагают цитологический скрининг с проведением ВПЧ-теста. При наличии онкогенных типов ВПЧ показано проведение кольпоскопии, при отсутствии – повторный цитологический анализ через 1 год. При цитологической норме целесообразно выделение группы женщин, имеющих факторы риска наличия ВПЧ инфекции.

Выявление ВПЧ у женщин с нормальной цитологической картиной при исследовании шеечных мазков предоставляет возможность проведения этиотропной терапии. Проведение профилактических и санационных мероприятий в этой группе позволяет пациенткам избавиться от присутствия ВПЧ и предотвратить возникновение предраковых заболеваний и РШМ.

Третичная профилактика этого заболевания - это комплексное или комбинированное лечение, включая оперативное вмешательство в сочетании с лучевой и химиотерапией.

На сегодняшний день вакцинация рассматривается как реальный и эффективный способ борьбы с РШМ. Будучи эффективной мерой профилактики острой и персистирующей ВПЧ-инфекции, цитологических изменений, а также CIN, вакцина способна значительно снизить заболеваемость РШМ. Эффективные программы, направленные на соответствующие группы населения и применяемые чувствительные и специфичные скрининговые тесты (ВПЧ-тест, кольпоскопия), способны обеспечить адекватное наблюдение за женщинами с сомнительными или позитивными результатами (Д.М. Семенов с соавт., 2008).

ПРЕПАРАТЫ, С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С ВИРУСОМ ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА

Таблица 2

Показания и способы применения лекарственных средств,с зарегистрированными показаниями относительно лечения и профилактики заболеваний урогенитального тракта, ассоциированных с ВПЧ

....................

Другие препараты из группы Медицинские справочники, издаваемые компанией Биомедсервис

СПРАВОЧНИК ''Иммуномодуляторы в лечении и профилактике папилломавирусной инфекции''

Персональный запрос

Спасибо за обращение!Наш специалист скоро свяжется с Вами

Персональный запрос

Спасибо за обращение!Наш специалист скоро свяжется с Вами

Спасибо за обращение!
Наш специалист скоро свяжется с Вами

Спасибо за обращение!
Наш специалист скоро свяжется с Вами